Contoh Permohonan Pengampuan (Curatele)

(ikwoonleefzorg.nl)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Perubahan Nama" serta artikel yang berjudul "Contoh Permohonan Isbat Nikah Contentius (Muslim)", maka pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Pengampuan/curatele. Berikut contoh sebagaimana dimaksud:[1]

Perihal: Permohonan Pengampuan

Jakarta, ........................

Kepada Yth:

Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Utara

Di,

     Jakarta

Dengan hormat, 

BONG SIAUW JIN, Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga, yang beralamat di Jalan Kartini IV Dalam No. 177 D, RT.006/RW.004, Kartini, Sawah Besar, Jakarta Pusat, Tempat tinggal Perum Griya Inti Sentosa, Jalan Jalan Griya Lestari Blok I 1 No. 6 Sunter, Jakarta Utara, dalam hal ini Kuasa Hukum dari Law Office XZ, yang berkantor di Jalan MNZ berdasarkan Surat Kuasa tertanggal 4 Agustus 2019, selanjutnya disebut sebagai Pemohon; yang selanjutnya disebut sebagai "Pemohon".

Pemohon dengan ini mengajukan Permohonan Pengampuan atau Curatele atas Tjhong Lie Njan dengan alasan-alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon dengan Termohon sepasang suami istri yang telah melangsungkan perkawinannya sesuai hukum yang berlaku di Indonesia berdasarkan Kutipan Akta Perkawinan No.53/A/1989 tertanggal 08 Februari 1989 yang dicatatkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Propinsi D.K.I. Jakarta;
2. Bahwa selama berlangsungnya perkawinan tersebut, Pemohon dan Termohon dikaruniakan 2 (dua) orang anak yaitu: a). Flora, lahir pada tanggal 02 Oktober 1990, beralamat di Jl. Kartini IV Dalam No. 177 D, RT. 006/RW. 004, Kartini, Sawah Besar, Jakarta Pusat. Sdri. Flora anak pertama dari Pemohon dan Termohon pada tahun 2012 diketahui menderita penyakit kanker payudara, yang keadaannya sampai saat ini semakin memburuk karena sel kankernya telah menjalar sampai ke otak. Karena itu Sdri. Flora saat ini keadaannya hanya terbaring di rumah saja tanpa dapat beraktivitas apapun; b). Clara Chandra, lahir pada tanggal 29 Juni 1995, Jl. Kartini IV Dalam No. 177 D, RT. 006/RW. 004, Kartini, Sawah Besar, Jakarta Pusat. Anak bungsu dari Pemohon saat ini bekerja dan menetap di Singapura sejak Januari 2019;
3. Bahwa pada bulan Maret 2018, Termohon jatuh sakit dan dibawa untuk menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Satya Negara yang beralamat Jl. Agung Utara 24 Blok A No.1, RT.2/RW.18, Sunter Agung, Tj. Priok, Kota Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14350. Pemeriksaan yang dilakukan dengan jenis pemeriksaan MRI Brain oleh Dr. Aswin Surya Widjaya, Sp.Rad dan Dr. Yanto Budiman, Sp.Rad berdasarkan permintaan dari dokter Dr. Jonathan Satryautama. Hasil pemeriksaan tersebut menyatakan Termohon mengalami penyempitan pembuluh darah otak kanan sehingga tubuh Termohon menjadi lemas dan tidak bisa berbicara. Oleh sebab itu, Termohon dirawat di Rumah Sakit tersebut selama 6 hari, kemudian beliau diizinkan pulang ke rumah karena keadaan mulai membaik dan dapat melakukan aktivitas sehari-harinya kembali walaupun dengan kondisi Termohon yang berjalan sedikit lambat dari biasanya;
4. Bahwa Kemudian pada tanggal 20 April 2019, pada saat Termohon menemani putrinya Flora untuk membuka bekas jahitan pasca operasi kanker pada Rumah Sakit Mount Avernia di Gleneagles Hospital, Singapura, Termohon secara mendadak pingsan di Rumah Sakit tersebut dan langsung mengalami koma sehingga Termohon langsung dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh Dr. Lee Kam – Yiu Timothy menyatakan bahwa Termohon kembali mengalami serangannstroke, dikarenakan penyempitan pembuluh darah pada otak kiri sehingga anggota tubuh bagian kanan tidak dapat bergerak atau menjadi lumpuh sehingga Termohon harus dirawat di ruang ICU Gleneagles Hospital, Singapura yang melewati masa kritis/koma pada tanggal 25 April 2019. Oleh karena itu Termohon dipindahkan ke kamar rawat biasa sampai dengan tanggal 8 Mei 2019 dan diziinkan untuk pulang ke Indonesia dengan menggunakan jasa angkutan ke Rumah Sakit Satya Negara untuk menjalani beberapa pemeriksaan yang dilakukan oleh DR. Yanto Budiman, Sp.Rad berdasarkan permintaan Dokter DR. Jonathan Satryautama, kemudian Termohon diarahkan ke unit Stroke dan dirawat dari tanggal 8 mei 2019 sampai dengan tanggal 15 Mei 2019, setelah itu dipindahkan ke ruang kamar perawatan biasa dan dirawat sampai dengan tanggal 2 Juni 2019 lalu diperkenankan dengan izin dokter untuk pulang. Selanjutnya keluarga merawat Termohon di rumah dengan keadaan Termohon yang belum sepenuhnya memiliki kesadaran menyebabkan Termohon belum bisa beraktifitas dan hanya terbaring saja di tempat tidur dengan bantuan selang Naso Gastric Tube untuk memasukkan makanan ke dalam tubuh Termohon serta bantuan seseorang yang ditunjuk keluarga khusus untuk membantu merawat Termohon di rumah;
5. Bahwa kemudian pada tanggal 22 Juni 2019, Termohon mengalami gangguan pernafasan, sehingga dibawa kembali ke Rumah Sakit Satya Negara untuk dilakukan pemeriksaan Rontgen dengan jenis pemeriksaan Thorax AP/PA dan CT Brain Non Kontras oleh Dr. Aswin Surya Widjaya, Sp.Rad berdasarkan permintaan dokter Dr. Noortjahyo, Dr. Santos Kurniawan, Dr. Ida Bagus Sila Wiweka, Spp. Hasil pemeriksaan menyatakan bahwa Termohon terkena infeksi paru-paru yang kemudian dirawat di ruang Instalasi Gawat Darurat menggunakan mesin inkubasi sampai dengan tanggal 2 Juli 2019. Pada tanggal 7 Juli 2019, keadaan Termohon sedikit membaik serta diperbolehkan untuk pulang dan kembali dirawat di rumah. Dengan demikian Termohon sampai saat ini dalam keadaan sakit stroke yang mengakibatkan Termohon tidak dapat berbicara serta mengalami kelumpuhan atau hanya terbaring di tempat tidur saja tanpa dapat berbuat apapun sehingga Termohon tidak bisa melakukan perbuatan hukum sebagaimana mestinya;
6. Bahwa Termohon memiliki pinjaman rekening koran di PT. Bank Pan Indonesia. Tbk. (Panin Bank) sebesar Rp. X,- (X rupiah) berdasarkan Akta Perjanjian Kredit No. 97 tertanggal 14 September 2011 yang dibuat dihadapan Notaris Anriz Nazaruddin Halim, S.H., M.H. dan kemudian diubah sebagaimana Akta Addendum Atas Akta Perjanjian Kredit No. 12 tertanggal 06 Juni 2016 yang dibuat dihadapan Notaris Anriz Nazaruddin Halim, S.H., M.H. yang jatuh tempo pada 12 Agustus 2019, namun Termohon belum dapat melakukan pembayaran terhadap utang tersebut sehingga Pemohon hendak mengurus restrukturisasi kredit PT. Bank Pan Indonesia, Tbk (Panin Bank) termasuk setiap ada perubahan, perpanjangan, penambahan dan/atau pembaharuan kredit bank pada saat ini maupun yang dibuat di kemudian hari. Namun dalam keadaan seperti sekarang ini, dimana kesadaran dari Termohon sangat lemah dikarenakan penyakit yang dialaminya, maka agar dapat melakukan restrukturisasi utang tersebut, perlu dilakukan permohonan pengampuan ini terlebih dahulu agar Pemohon dapat bertindak mewakili untuk dan atas nama Termohon dalam melaksanakan proses restrukturisasi utang, serta menandatangani segala dokumen hukum yang diperlukan untuk itu;
7. Bahwa berdasarkan uraian tersebut di atas, maka sangat beralasan jika Termohon (Tjhong Lie Njan) karena keadaannya dinyatakan tidak cakap hukum, sehingga beralasan hukum untuk ditempatkan di bawah Pengampuan sesuai dengan Pasal 433 dan Pasal 434 Kitab UndangUndang Hukum Perdata, yang menyatakan: Pasal 433: “Setiap orang dewasa, yang selalu berada dalam keadaan dungu, gila atau mata gelap, harus ditempatkan di bawah pengampuan, sekalipun ia kadang-kadang cakap menggunakan pikirannya. Seorang dewasa boleh juga ditempatkan di bawah pengampuan karena keborosan.” Pasal 434: “Setiap keluarga sedarah berhak minta pengampuan keluarga sedarahnya berdasarkan keadaan dungu, gila atau mata gelap. Disebabkan karena pemborosan, pengampuan hanya dapat diminta oleh para keluarga sedarah dalam garis lurus, dan oleh mereka dalam garis samping sampai derajat keempat. Barangsiapa karena lemah akal pikirannya, merasa tidak cakap mengurus kepentingan sendiri dengan baik, dapat minta pengampuan bagi dirinya sendiri.”

Maka, sangat beralasan hukum bagi Pemohon untuk mengajukan permohonan pengampuan atas nama Termohon (Tjhong Lie Njan) selaku Suami Pemohon Kepada Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Utara yang berada di daerah hukum tempat tinggal Pemohon dan Termohon.

Berdasarkan hal-hal di atas, maka kami memohon kepada Hakim yang memeriksa permohonan ini berkenan menetapkan sebagai berikut:

1. Menerima dan mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan Termohon Pengampuan sebagai Suami dari Pemohon berada dalam kondisi sakit otak, sehingga berkonsekuensi tidak cakap untuk melakukan perbuatan hukum dan wajib diwakili kepentingan keperdataan oleh seorang Pengampu;
3. Menyatakan sah secara hukum (verklaart von het rechts) Tjhong Lie Njan berada di bawah pengampuan (onder curatele gesteld) oleh Pemohon sebagai Pengampu, yang wajib menyelenggarakan kepentingan hukum Termohon pengampuan, termasuk kepentingan keperdataannya;
4. Menyatakan sah secara hukum, Pemohon bertindak mewakili Termohon (Tjhong Lie Njan) untuk mengurus restrukturisasi kredit PT. Bank Pan Indonesia, Tbk (Panin Bank) termasuk setiap ada perubahan, perpanjangan, penambahan dan/atau pembaharuan kredit bank yang ada pada saat ini maupun yang akan dibuat di kemudian hari;
5. Menyatakan sah secara hukum Bong Siauw Jin sebagai Curator dari Kurandus (Tjhong Lie Njan) untuk bertindak mewakili Termohon dalam melaksanakan segala perbuatan hukum yang akan timbul, termasuk kepentingan keperdataanya;
6. Membebankan biaya yang timbul kepada Pemohon.

______________

Referensi:

1. Penetapan Nomor: 669/Pdt.P/2019/PN.Jkt.Utr., diakses pada situs www.mahkamahagung.go.id. pada tanggal 24 Desember 2020.