Contoh Permohonan Perubahan Nama

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas perihal "Contoh Permohonan Isbat Nikah Contentius (Muslim)" serta artikel yang berjudul "Contoh Surat Gugatan Cidera Janji", dan pada kesempatan ini akan membahas mengenai Contoh Permohonan Ganti Nama. Contoh sebagaimana berikut ini:[1]

Perihal: Permohonan Perubahan Nama

Kepada Yth:

Ketua Pengadilan Negeri Surabaya

Di,

     Surabaya

Dengan hormat, 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                               : Dyah Ayu Ratnamurti Pribadi, S.H.

Tempat/Tanggal Lahir     : Surabaya / 30 November 1985

Agama                             : Islam

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Kebangsaan                     : Indonesia

Pekerjaan                         : Swasta

Alamat                             : Jl. Darmo Indah Asri 3-AD/2 RT 2/RW 4, 

                                           Kel. Karangpoh, Kec.Tandes - Surabaya.

Dengan ini pemohon hendak mengajukan Permohonan Perubahan Nama dengan alasan-alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa para pemohon menikah secara sah menurut hukum di surabaya Pada hari Senin, tanggal 14 Desember 2009, sebagaimana tercatat dalam surat keterangan yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Tandes Nomor: 6330/82/XII /2009, tertanggal 14 Desember 2009, sekarang telah cerai sebagaimana di jelaskan dalam akta perceraian Nomor: 4254/AC/2014/PA, Surabaya tertanggal 21 Oktober 2014;
2. Bahwa dari perkawinanya tersebut pemohon dikarunia 2 (dua) orang anak yang diberi nama: SATRIA DZAKY NURCAHYO, laki-laki lahir Surabaya, tanggal 23 Februari 2011, sebagaimana tercatat dalam kutipan akta kelahiran Nomor : 3578-LU-03042012-0070, tertanggal 3 April 2012;
3. Bahwa oleh karena penyebutan dan atau penulisan nama anak Pemohon pada Kutipan kelahiran Nomor: 3578-LU-03042012-0070 tertanggal 3 April 2012, yaitu SATRIA DZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKY NUR;
4. Bahwa untuk mencatat dan mendaftar tentang pembetulan dan atau perubahan nama tersebut pada catatan Pinggir dalan daftar kelahiran daftar kelahiran Tahun yang sedang berjalan ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebih dahulu harus ada ijn dari Pengadilan Negeri;

Berdasarkan uraian dan alasan-alasan tersebut diatas, maka Pemohon mohon kepada bapak Ketua Pengadilan Negeri Surabaya agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama pada Kutipan Akta Kelahiran No: 3578-LU-03042012-0070, Tertanggal 3 April 2012, yang semula tertulis SATRIA DZAKY NURCAHYO menjadi SATRIA DZAKY NUR;
3. Memerintahkan kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil kota Surabaya untuk melakukan Catatan Pinggir tentang pembetulan dan atau perubahan nama seperti tersebut di atas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedang berjalan yang diperuntukan untuk itu;
4. Membebankan biaya permohonanan menurut Hukum;
5. Mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono);

Demikian permohonan perubahan nama ini kami sampaikan, atas perkenannya kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ttd.

Dyah Ayu Ratnamurti Pribadi, S.H.

(Pemohon)

____________

Referensi:

1. Penetapan Pengadilan Negeri Surabaya Nomor: 05/Pdt. P/2015/PN. Sby, tanggal 5 Februari 2015 (diakses pada situs www.mahkamahagung.go.id).