Contoh Permohonan Penetapan Akta Kematian

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas perihal "Kapan Seseorang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia?", dan sebelumnya juga telah dibahas "Contoh Surat Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal Hilang", serta pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas mengenai Contoh Permohonan Penetapan Akta Kematian. Perhatikan contoh berikut:[1]

Pati, ............../......./2021

Kepada Yth.:

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati

Di,

     PATI

Hal: Permohonan Penetapan Akta Kematian

Dengan hormat, 

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama: Putri Poyumono

Tempat/Tanggal lahir: Pati/11 Maret 1978

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Jalan Yang Lurus, Nomor: 12, RT/RW: 003/002, Kel.: ........................., Kecamatan: .................., Kabupaten: Pati, Provinsi: Jawa Tengah.

Pekerjaan: Wiraswasta

Pendidikan: S1

E-mail: putriP78@gmail.com

Nomor HP: 082198887456

Selanjutnya mohon disebut sebagai "PEMOHON".

Pemohon bersama ini mangajukan permohonan kepada Bapak ketua Pengadilan Negeri Kelas 1 A Kabupaten Pati guna mendapatkan penetapan Hakim tentang kematian untuk orang tua Pemohon dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa, Suami Pemohon yang bernama ……….. beralamat di ..................... dengan Pemohon telah melangsungkan perkawinan pada hari ………. tanggal ………. sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor …………. tanggal …………..;
2. Bahwa, Suami Pemohon tersebut berkewarganegaraan Indonesia;
3. Bahwa, Suami Pemohon yaitu ……….. telah meninggal dunia pada hari …….. tanggal ……………, di Rumah dikarenakan sakit dan dikebumikan di TPU Kelurahan …………….;
4. Bahwa, oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian Suami Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan pada Kantor Catatan Sipil, sehingga almarhum …………..belum dibuatkan Akte Kematian;
5. Bahwa, Pemohon dan pihak keluarga sangat memerlukan bukti kematian atas nama almarhum ………………untuk berbagai keperluan yang diharuskan menunjukkan akte kematian tersebut;
6. Bahwa untuk mendapatkan bukti kematian tersebut karena terlambat melaporkan ke Kantor Catatan Sipil, maka terlebih dahulu harus ada Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri Kelas I A Kabupaten Pati;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Kelas I A Kabupaten Pati kiranya berkenan memanggil pemohon dan saksi-saksi guna didengar keterangannya di Persidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menetapkan bahwa di Kelurahan ………. Kecamatan ………. Kabupaten ……….. pada ………. tanggal ………. telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : ………. karena sakit dan dikebumikan di TPU Kelurahan …………..;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten Pati di Pati untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat memberikan akte kematian atas nama …………………………tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Ttd.

Putri Poyumono

______________

Referensi:

1. pn-pati.go.id