Contoh Surat Keterangan Ghoib Dari Kelurahan

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Nota Keberatan (Eksepsi) Perkara Pidana", dan pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas mengenai Contoh Surat Keterangan Ghoib Dari Kelurahan. Surat keterangan sebagaimana dimaksud, adalah sebagai salah satu bukti surat untuk membuktikan bahwa seseorang tidak diketahui keberadaannya. Surat keterangan tersebut lazim dipergunakan di lingkup Peradilan Agama ketika akan mengajukan gugatan perceraian. Perhatikan contoh berikut:[1]

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN _____________

KELURAHAN ________

Jl: Ir. H. Juanda No. 279 Blk Kodepos 40135 tlp. +62 22 2515667

________________________________________________________

SURAT KETERANGAN

No: 1463/SKSG/DG/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah _____ Kecamatan _______ Kota Bandung dengan ini

menyatakan bahwa:

Nama: ________________

No. KTP/NIK, berlaku hingga: 3273026810900005, Seumur Hidup

No. KK, dikeluarkan tanggal: 3273023007100196, 31 Maret 2015

Jenis Kelamin: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 190-10-28, 00:0

Kewarganegaraan: WNI

Status: Kawin

Pekerjaan: Karyawan Swasta

Agama: Islam

Alamat: Jalan Dago Barat No. 77, RT: 008/RW: 005

Surat Keterngan ini diperlukan untuk : Melengkapi Administrasi ke Pengadilan Agama Bandung berdasarkan pengantar RT/RW No. 474.2/320/VIII/2017 dan Surat Pernyataan ybs tanggal 21 Agustus 2017 yang menyatakan bahwa suaminya yang bernama Irvan Ivada Hamzah telah pergi meninggalkan rumah sejak tanggal 25 Desember 2016 dan sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya di wilayah Republik Indonesia.

Surat Keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggara peraturan Perundangundangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.

Surat keterangan ini berlaku Satukali Keperluan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Bandung, 21 Agustus 2017

Tanda Tangan

Yang Bersangkutan              Lurah ________

Ttd.

---------------------------            -----------------------

                                             NIP. -----------------

_______________

Referensi:

1. pa-bandung.go.id.