Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "Elements of the Fraud According to Indonesia Criminal Law", "Adoption According to the Sharia Law" dan "How To Legally Adopt a Child in Indonesia?", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama'. Perhatikan contoh berikut:[1]

Semarang, _____ Mei 20___

Hal : Permohonan Pengangkatan Anak

Kepada:

Yth. Ketua Pengadilan Agama Semarang

Jl. Urip Sumoharjo, No.: 5, 

Semarang, KP: 50152.

Telp.: 024-7606741

Assalamu'alaikum wr' wb'

Yang bertanda tangan di bawah ini:

....................Bin ...................., Umur: ........tahun, Agama: ............., Pekerjaan: ..................., Pendidikan: ...................., Kediaman: Jalan ............................ Nomor: ........, RT/RW: ...../........, Desa/Kel.: ................., Kecamatan: ..........................., Kabupaten/Kota: .............., Provinsi: .............................

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon I".

....................Binti ...................., Umur: ........tahun, Agama: ............., Pekerjaan: ..................., Pendidikan: ...................., Kediaman: Jalan ............................ Nomor: ........, RT/RW: ...../........, Desa/Kel.: ................., Kecamatan: ..........................., Kabupaten/Kota: .............., Provinsi: .............................

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon II".

Selanjutnya dalam Permohonan ini Pemohon I dan Pemohon II disebut sebagai "Para Pemohon".

Dengan hormat, bersama ini Para Pemohon mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak dengan alasan-alasan (Posita) sebagai berikut:

1. Bahwa pada tanggal Pemohon I dan Pemohon ll telah melangsungkan pernikahan dan dicatat oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor urusan Agama Kecamatan.............., Kab./Kota: ............, Provinsi: ............., sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Nikah Nomor:.............. tanggal:............ dan sesaat setelah akad nikah ;

2. Bahwa atas pernikahan sebagaimana tersebut di atas, Pemohon I berstatus jejaka/duda dan Pemohon II berstatus perawan/janda;

3. Bahwa selama menikah Pemohon I dan Pemohon II belum dikaruniai keturunan, padahal Pemohon I dan Pemohon ll telah berusaha memeriksakan diri secara medis, tetapi tidak berhasil;

4. Bahwa pemohon I dan pemohon II berkeinginan untuk mengangkat anak dan mengasuh anak:

- Nama: .................................

- Tempa/Tanggal Lahir: ................../......................... 

- Agama: .............................

- Tempat kediaman di: Jalan .......................Nomor: ......., RT/RW: ....../........, Desa/Kel.: ................., Kecamatan: ........................, Kab./Kota: ..............................., Provinsi: .................................

- Nama Ayah Kandung: .............................

- Umur: ................ Tahun 

- Agama: .....................

- Pekerjaan: .........................

- Pendidikan: .......................

- Tempat kediaman di: Jalan .........................Nomor: ......., RT/RW: ......./........., Desa/Kel.: .................., Kecamatan: ...................................., Kab./Kota: ..........................., Provinsi: ............................

- Nama lbu Kandung: .................................

- Umur: ....................

- Agama: .....................

- Pekerjaan:.............................

- Tempat kediaman di: Jalan .........................Nomor: ......., RT/RW: ......./........., Desa/Kel.: .................., Kecamatan: ...................................., Kab./Kota: ..........................., Provinsi: ............................

5. Bahwa orang tua dari anak tersebut telah menyetujui kalau anaknya akan diasuh oleh Pemohon I dan Pemohon II, serta Pemohon I dan Pemohon II sanggup dan bersedia menjadi orang tua angkat dari anak tersebut;

6. Bahwa Pemohon I dan Pemohon ll mempunyai / tidak ada hubungan keluarga dengan orang tua kandung anak tersebut yaitu sebagai................................;

7. Bahwa Para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini.

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Para Pemohon memohon agar Ketua Pengadilan Agama Semarang berkenan memeriksa dan mengadili permohonan ini, untuk selanjutnya menjatuhkan penetapan (petitum) sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk Seluruhnya;

2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan Para Pemohon  terhadap seorang anak laki-laki/perempuan yang bernama: .............................., yang lahir di .......................... pada tanggal ............................., anak kandung dari suami/isteri yang bernama ......................bin ........................ dan ......................... binti .............................. 

3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Atau,

Apabila Pengadilan Agama Semarang berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian haln ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini, Para Pemohon menyampaikan ucapan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr' wb'

Hormat Pemohon I

Ttd.

......................Bin ...........................

Pemohon ll

Ttd.

........................Binti ...........................

____________________

Reference:

1. "Format Permohonan Pengangkatan Anak", pa-semarang.go.id., Diakses pada tanggal 11 Mei 2022, https://pa-semarang.go.id/images/stories/pdf-menu-baru/Formatgugatanpermohonan/1.%20Permohonan%20Pengangkatan%20Anak.PDF