Contoh Surat Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran Secara Mandiri

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "Having Too Many Wives, This Man is Threatened with Imprisonment", "Contoh Surat Permohonan Perwalian Dan Ijin Jual" dan "Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran Secara Mandiri'. Arti secara mandiri disini adalah diajukan tanpa menggunakan jasa advokat. Contoh surat permohonan dimaksud adalah sebagaimana berikut:[1]

Perihal: Permohonan Perubahan Tanggal, Bulan, dan Tahun Lahir dalam Akta Kelahiran

Palopo, 23 Januari 2022

Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Palopo

         Di tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Novelin Singkali : Usia 45 tahun, lahir 6 Agustus 1977 di Palopo, Agama: Kristen Protestan, Pekerjaan Pegawai negeri Sipil, Alamat: Jalan P. Matindo Tallang, Desa Sampeang, Kec. Bajo Barat, Kab. Luwu. Selanjutanya disebut sebagai Pemohon.

Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Tanggal, Bulan, dan Tahun Lahir dalam Akta Kelahiran kepada Ketua Pengadilan Negeri Palopo dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon adalah seorang Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Jalan P. Matindo Tallang, Desa Sampeang, Kec. Bajo Barat, Kab. Luwu;
2. Bahwa Pemohon telah menikah pada tanggal 09 Januari 2001 dengan seorang laki-laki yang bernama Wibi Ardiansyah;
3. Bahwa suami Pemohon bernama Wibi Ardiansyah meninggal dunia pada hari Sabtu tanggal 27 Mei 2011 karena sakit;
4. Bahwa pemohon bermaksud untuk merubah tanggal, bulan, dan tahun kelahiran anak Pemohon yang masih dibawah umur yang bernama Yeyen, lahir di Palopo pada tanggal 01 Juli 2006 dengan alasan bahwa Pemohon agar ingin mempermuda tanggal, bulan dan tahun kelahiran anak Pemohon;
5. Bahwa selama ini Pemohon sudah pernah melaporkan peristiwa Akta Kelahiran Pemohon tersebut kepada Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil, sehingga mengenai peristiwa Akta Kelahiran Pemohon tersebut sudah pernah dicatat dalam Register Akta Kelahiran dan juga sudah pernah diterbitkan Akta Kelahiran atas nama anak Pemohon tersebut, akan tetapi terdapat kekeliruan dalam Akta Kelahiran yaitu tanggal, bulan, dan tahun yang tertulis adalah tanggal 01 Juli 2006 sedangkan yang benar adalah tanggal 01 Maret 2004;
6. Bahwa oleh karena terdapat kekeliruan tersebut maka Pemohon bermaksud untuk mengajukan perubahan Akta Kelahiran sekaligus mencatatkan/mendaftarkan data yang benar tentang Akta Kelahiran anak Pemohon kepada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Luwu, untuk dapat dikeluarkan Akta Kelahiran yang baru atas nama anak Pemohon;
7. Bahwa dengan adanya perubahan tanggal, bulan dan tahun kelahiran dalam  Akta Kelahiran tersebut, Pemohon menghendaki agar tanggal, bulan, dan tahun kelahiran dalam Akta Kelahiran anak Pemohon dirubah menjadi tanggal 01 Maret 2004 semula yang tertulis tanggal 01 Juli 2006 dalam Akta Kelahiran anak Pemohon dan untuk itu diperlukan Penetepan Pengadilan Negeri;
8. Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengurus beberapa surat-surat dan dokumen lain yang ada hubungannya dengan data anak Pemohon;

Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka Pemohon memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo/Hakim yang memeriksa dan mengadili permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan ijin untuk memperbaiki tanggal, bulan, dan tahun kelahiran anak Pemohon sebagaimana yang tertulis dalam Akta Kelahiran yakni tanggal 01 Juli 2006 dirubah menjadi tanggal 01 Maret 2004;
3. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Luwu setelah diperlihatkan turunan resmi penetapan ini untuk segera mencatat tentang perbaikan tanggal, bulan, dan tahun kelahiran anak Pemohon dalam daftar diperuntukkan untuk itu yang berlaku dan sedang berjalan pada pinggir kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut;
4. Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon;
5. Ex Aequo et Bono.

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan Penetapan Perubahan Tanggal, Bulan, dan Tahun Lahir dalam Akta Kelahiran. Terima kasih.

Hormat saya,

Pemohon,

Meterai Rp. 10.000,-

Ttd.

(Novelin Singkali)

____________________

Reference:

1.  "Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran", www.pn-palopo.go.id., Diakses pada tanggal 17 Februari 2023, Link: https://www.pn-palopo.go.id/images/files/template-permohonan/permohonan-perubahan-dalam-akta-kelahiran-contoh.pdf