Contoh Surat Permohonan Perwalian Secara Mandiri

 

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "Dozens of Men Charged with Filming Women Bathing in Onsen", "Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama", "Contoh Surat Permohonan Perwalian Dan Ijin Jual" dan "Contoh Surat Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran Secara Mandiri", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Permohonan Perwalian Secara Mandiri'. Sebagai catatan, sebelumnya juga telah dibahas perihal "Perwalian Menurut KUHPerdata (BW)" dan "Contoh Permohonan Perwalian Anak", sehingga artikel ini merupakan contoh yang kedua. Perhatikan contoh berikut:[1]

Palopo, 23 Januari 2022

Perihal: Permohonan Perwalian

Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Palopo

Di,

    tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Ayub Sassan : Usia 45 tahun, lahir 6 Agustus 1977 di Palopo, Agama: Kristen Protestan, Pekerjaan Pegawai negeri Sipil, Alamat: Langkiddi, Kelurahan: Langkiddi, Kecamatan: Bajo, Kabupaten: Luwu, Provinsi: Sulawesi Selatan.

Selanjutanya disebut sebagai "Pemohon".

Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Nama kepada Ketua Pengadilan Negeri Palopo dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon adalah ayah kandung dari Juwita Londong (Almarhumah);
2. Bahwa, semasa hidupnya Anak kandung Pemohon, Juwita Londong adalah Pegawai Negeri Sipil yang bekerja pada Kantor Kelurahan Lion Tondok Iring, Kecamatan: Makale Utara, Kabupaten: Tana Toraja;
3. Bahwa, pada tanggal 3 April 2008, anak Pemohon Juwita Londong melangsungkan perkawinan dengan laki-laki Jhon Lemik yang dicatat oleh Pegawai pencatat nikah Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Palopo sebagaimana tercatat dalam kutipan Akta Nikah nomor: 123/CS/DKKB/KP/208;
4. Bahwa, dalam perkawinan anak pemohon Juwita Londong dengan laki-laki Jhon Lemik melahirkan seorang anak perempuan bernama Agustina Lemik yang sekarang berusia lima (5) tahun;
5. Bahwa, anak pemohon Juwita Londong meninggal dunia di RSU Wahidin Sudirohusodo Makassar pada tanggal 3 April 2013 karena Sakit;
6. Bahwa, laki-laki Jhon Lemik suami dari anak pemohon, Juwita Londong telah melangsungkan perkawinan kedua dengan perempuan Ester Manuk pada tanggal 3 Maret 2014;
7. Bahwa, laki-laki Jhon Lemik adalah juga Pegawai Negeri Sipil yang bekerja pada Kantor Camat dan ditugaskan oleh Negara di Kabupaten Nduga Provinsi Papua;
8. Bahwa, sejak lahir sampai sekarang Pemohonlah yang memelihara dan tinggal bersama dengan Agustina Lemik, dikarenakan ibu kandungnya Juwita Londong berada dalam kondisi sakit sementara ayah kandungnya Jhon Lemik bekerja sebagai Pegawai Negeri di Kecamatan di Kabupaten Nduga Provinsi Papua;
9. Bahwa, laki-laki Jhon Lemik ayah kandung dari Agustina Lemik telah menyatakan menyerahkan anak perempuannya berada dibawah perwalian Kakek kandungnya Ayub Sassan (Pemohon) berdasarkan perwalian (hak asuh) atas anak-anak tersebut;
10. Bahwa, oleh karena anak-anak tersebut masih di bawah umur (belum cakap melakukan perbuatan hukum), maka Pemohon memandang perlu mengajukan permohonan perwalian (hak asuh) atas anak-anak tersebut;
11. Bahwa, maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan perwalian ini adalah untuk mengurus dan menerima gaji pensiunan ibu kandung Juwita Londong;
12. Bahwa, para Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini;

Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka pemohon memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo/Hakim yang memeriksa permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan Pemohon sebagai wali dari anak bernama: Agustina Lemik (5 Tahun);
3. Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon;
4. Ex aequo et bono.

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan Penetapan Perwalian. Terima kasih.

Hormat Pemohon,

Meterai Rp. 10.000,-

Ttd.

(Ayub Sassan)

____________________

Reference:

1. "Contoh Permohonan Perwalian", www.pn-palopo.go.id., Diakses pada tanggal 26 Februari 2023, Link: https://www.pn-palopo.go.id/images/files/template-permohonan/permohonan-perwalian-contoh.pdf