Contoh Surat Kuasa Permohonan Perubahan Akta Kelahiran

 

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Penetapan Perkawinan Beda Agama", "Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama" dan "Contoh Surat Permohonan Perwalian Secara Mandiri", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Kuasa Permohonan Perubahan Akta Kelahiran'. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

S U R A T   K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I S

Jenis Kelamin : Perempuan

NIK : 36031458018XXXX4

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung / 17 Januari 1987

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat  : Jl. Yang Diridhoi Allah, Nomor: 5, RT/RW: 001/005, Desa/Kel.: XX, Kecamatan: YY, Kota: Jakarta Barat, Provinsi: D.K.I. Jakarta.

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”. 

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada Kantor kuasanya yaitu “MKA” Law Office, yang alamatnya disebut di bawah ini, menerangkan dengan Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada:

• M K, S.H., M.H.

Pekerjaan : Advokat pada “MKA” Law Office

Alamat : Jl. Yang Lurus dan Benar, Nomor: XX, Kel.: XYZ, Kec.: C, Kota: Jakarta X, Provinsi: D.K.I. Jakarta – 11740.

Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------------------K H U S U S-------------------------------

Guna bertindak sebagai Kuasa Hukum dari Pemberi Kuasa, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan/atau mendampingi sebagai Pemohon Permohonan Perubahan Tempat dan Tahun Lahir dalam Akta Kelahiran anak Pemohon yang bernama R A P, dikarenakan terdapat kekeliruan dalam penulisan tempat dan tahun lahir.

Untuk hal tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa sebagai Kuasa Hukum dikuasakan untuk:

Menghadap Ketua/Yang Mulia Hakim/Pejabat-pejabat Pengadilan Negeri Jakarta Z, para pejabat pada Instansi Pemerintah maupun Institusi Swasta pada semua tingkat pangkat dan jabatan atau pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa:

• Membuat, menandatangani dan mengajukan surat Permohonan Perubahan Tempat dan Tahun Lahir dalam Akta Kelahiran; menerima dan menandatangani Surat Panggilan (Relaas) Sidang; menghadiri persidangan-persidangan; membuat, menandatangani dan mengajukan Bukti-bukti surat dan Saksi-saksi; Mengajukan Kesimpulan; Menghadiri Pembacaan Penetapan; menerima dan menandatangani Surat Pemberitahuan Isi Penetapan; memohon dan menerima Turunan Resmi Penetapan; menyerahkan segala pembayaran-pembayaran; membuat, menandatangani dan mengajukan, memberi, menerima dan atau menolak setiap surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta dan tanda-terima sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Bertindak dengan perbuatan-perbuatan lainnya tanpa ada yang dikecualikan asalkan tidak bertentangan dengan Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van substitutie) dan secara tegas dengan hak retensi.

Jakarta, X DDX 2023

Penerima Kuasa                         Pemberi Kuasa

                                                        Meterai Rp. 10.000,- 

Ttd.                                                 Ttd.

M K, S.H., M.H.                         I S

(Advokat)                                 (Client)

____________________

Reference:

1. Dokumen Pribadi.