Contoh Surat Permohonan Penetapan Akta Kematian Secara Mandiri

 

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "What is a Justice Collaborator, Terms and Rights?", "Contoh Surat Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran Secara Mandiri", "Contoh Surat Permohonan Perwalian Dan Ijin Jual" dan "Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Permohonan Penetapan Kematian Secara Mandiri'. Pada kesempatan sebelumnya terkait perihal yang sama juga telah pernah dibahas dengan judul: "Contoh Permohonan Penetapan Akta Kematian", sehingga artikel ini merupakan artikel sejenis yang kedua. Perhatikan contoh di bawah ini:[1]

Muntok, ....  ......... 20...

Kepada Yth :

Ketua Pengadilan Negeri Mentok

di-

     ..........

Perihal : Permohonan Akta Kematian

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A N U, Umur :......, Tempat dan Tanggal Lahir : di....... tanggal ......, Jenis Kelamin : .....,  Kewarganegaraan : ......, Agama : ......, Pekerjaan : ....., Alamat : ..............;

Untuk selanjutnya disebut sebagai "Pemohon". 

Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mentok guna mendapatkan penetapan Hakim tentang bukti kematian untuk orangtua Pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut :

1. Bahwa, orangtua Pemohon bernama B O T A K dan A N I yang telah melangsungkan perkawinan pada tanggal ..... sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor ....... tanggal ......;
2. Bahwa, dari perkawinan tersebut orangtua Pemohon telah memilik 2 (dua) orang anak yaitu A N U, Umur .... Jenis Kelamin ....., Lahir di.... tanggal ..... dan B O N I, Umur .... Jenis Kelamin ....., Lahir di.... tanggal .....;
3. Bahwa, orangtua Pemohon tersebut berkewarganegaraan Indonesia;
4. Bahwa, Orangtua Pemohon yaitu BOTAK (Bapak Kandung Pemohon) telah meninggal dunia pada tanggal .........., di...... dikarenakan sakit dandikebumikan di .......;
5. Bahwa, oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian orangtua Pemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan pada KantorCatatan Sipil, sehingga almarhum B O T A K belum dibuatkan Akte Kematian;
6. Bahwa, Pemohon dan pihak keluarga sangat memerlukan bukti kematian atas nama almarhum B O T A K untuk berbagai keperluan yang diharuskan menunjukkan akte kematian tersebut;
7. Bahwa, untuk mendapatkan bukti kematian tersebut karena terlambat melaporkan ke Kantor Catatan Sipil, maka terlebih dahulu harus ada Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri Mentok;

Berdasarkan alasan- alasan tersebut diatas, pemohon mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Mentok kiranya berkenan memanggil pemohon dan saksi saksi guna didengar keterangannya dipersidangan yang selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menetapkan bahwa di ...... Kabupaten ..... pada Tanggal ....... telah meninggal dunia seorang laki-laki bernama : B O T A K karena sakit dan dikebumikan di ........;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kabupaten ...... di ...... untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku Register catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbikan akte kematian atas nama B O T A K tersebut;
4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
5. Ex aequo et bono;

Demikianlah permohonan ini dibuat. Dan atas perhatian Bapak dan terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,

Materai Rp. 10.000,-

Ttd. 

(A N U)

____________________

Reference:

1. "Persyaratan Mengajukan Permohonan Akta Kematian di Pengadilan Negeri Mentok", www.pn-mentok.go.id., Diakses pada tanggal 25 Februari 2023, Link: https://www.pn-mentok.go.id/21-pelayanan-terpadu/21-contoh-surat-permohonan-akta-kematian-pada-pengadilan-negeri-mentok.html