Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama Secara Mandiri

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Pada kesempatan yang lalu platform www.hukumindo.com telah membahas mengenai "Totally Weird Case, Police Officer Steals a Police Motorbike at the Police Station", "Contoh Surat Permohonan Perubahan Dalam Akta Kelahiran Secara Mandiri", "Contoh Surat Permohonan Perwalian Dan Ijin Jual" dan "Contoh Surat Permohonan Pengangkatan Anak Pada Pengadilan Agama", pada kesempatan ini akan dibahas mengenai 'Contoh Surat Permohonan Perubahan Nama Secara Mandiri'. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Palopo, 23 Januari 2022

Perihal: Permohonan Perubahan Nama

Yth.: Ketua Pengadilan Negeri Palopo

Di, 

      tempat.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Simon Lande : Usia 45 tahun, lahir 6 Agustus 1977 di Palopo, Agama: Kristen Protestan, Pekerjaan Pegawai negeri Sipil, Alamat: Langkiddi, Kelurahan Langkiddi, Kecamatan Bajo, Kabupaten Luwu.

Selanjutanya disebut sebagai "Pemohon".

Dengan ini mengajukan Permohonan Perubahan Nama kepada Ketua Pengadilan Negeri Palopo dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon adalah seorang Warga Negara indonesia yang berdomisili di Langkiddi, Kelurahan Langkiddi, Kecamatan Bajo, Kabupaten Luwu;
2. Bahwa, Pemohon lahir di Palopo, pada Tanggal 13 Februari 1973;
3. Bahwa, nama Pemohon dalam Pasport tertulis Simon Lande;
4. Bahwa, Pemohon telah memiliki Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, dimana nama Pemohon yang Tertulis dalam Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga tersebut adalah Simon Lande. Sementara di dalam aplikasi pelayanan Permohonan Dokumen perjalanan Republik Indonesia yang ada dikantor Imigrasi Bernama Simon Rande;
5. Bahwa, nama Pemohon dalam Pasport tertulis Simon Lande dengan yang Tertulis dalam Akta Kelahiran, KTP, KK, adalah orang yang sama dengan Simon Rande;
6. Bahwa, demi keseragaman Identitas/nama Pemohon, Baik dalam Pasport, Surat Keterangan Lahir, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga, serta suratsurat lainnya dapat diseragamkan dengan nama Pemohon yaitu: Simon Lande;
7. Bahwa, dengan adanya perubahan nama dalam aplikasi pelayanan Permohonan Dokumen Perjalanan Republik Indonesia, Pemohon menghendaki agar nama dalam Aplikasi Pelayanan Dokumen Perjalan Republik Indonesia, diubah menjadi Simon Lande, yang semula tertulis Simon Rande, dan untuk diperlukan Penetapan di Pengadilan Negeri;
8. Bahwa, Pemohon bermaksud untuk mengurus beberapa surat-surat dan Dokumen lain yang ada Hubungannya dengan nama Pemohon Sesuai Surat Keterangan Lahir, Kartu Tanda Penduduk dan Kartu keluarga;

Berdasarkan alasan-alasan dan bahan kelengkapan tersebut di atas, maka Pemohon memohon agar kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Palopo/Hakim yang memeriksa permohonan ini dapat memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan bahwa nama Simon Rande, yang tertulis dan terbaca dalam Aplikasi Pelayanan Permohonan Dokumen Perjalanan Republik Indonesia berubah menjadi Simon Lande, sebagaimana yang tertulis dan terbaca dalam Paspor, Ijasah, KK, KTP, dan Sertifikat Pelaut: lahir di Palopo pada Tanggal, 13 Februari 1973;
3. Biaya permohonan ini menjadi beban Pemohon;
4. Ex aequo et bono.

Demikian permohonan ini diajukan dengan harapan kiranya dapat diberikan Penetapan Perubahan Nama. Terima kasih.

Hormat Pemohon,

Meterai Rp. 10.000,-

Ttd.

(Simon Lande)

____________________

Reference:

1. "Permohonan Perubahan Nama", www.pn-palopo.go.id., Diakses pada tanggal 26 Februari 2023, Link: https://www.pn-palopo.go.id/images/files/template-permohonan/permohonan-perubahan-nama-contoh.pdf