Contoh Gugatan Cerai Alasan Pertengkaran

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Izin Poligami", juga telah dibahas artikel yang berjudul "Contoh Cerai Gugat Suami Hilang/Ghoib (Muslim)", pembaca yang budiman juga dapat membaca artikel yang berjudul "Gugatan Cerai Di Jakarta", dan pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Gugatan Cerai Alasan Pertengkaran. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Demak, ……………….

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak

Di,

     Demak

Perihal: Gugatan Perceraian

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ……………binti …………….

Umur : ...... tahun

Agama : .......

Pendidikan : ........

Pekerjaan : .........

Alamat : Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten ……...

Selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian melawan:

Nama : …………bin ……………..  

Umur : …. tahun

Agama : ......

Pendidikan : ......

Pekerjaan : ……..

Alamat :Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten ……....

Selanjutnya disebut sebagai "Tergugat";

Adapun gugatan ini Penggugat ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal .............telah dilangsungkan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, Kabupaten ……., sebagaimana tercatat dalam Akta Nikah No……………. tertanggal …………………;
2. Bahwa, perkawinan antara Penggugat dan Tergugat dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang sakinah, mawaddah, wa rahmah yang diridhoi oleh Allah SWT;
3. Bahwa, setelah menikah, Penggugat dan Tergugat tinggal di rumah kediaman bersama di Jl. …………No. RT. …… RW …., Kelurahan ……., Kecamatan ……., Kabupaten …………..;
4. Bahwa, selama masa perkawinan, Penggugat dan Tergugat telah berkumpul sebagaimana layaknya suami-isteri dan sudah dikaruniai 2 (dua) orang anak yang masing-masing bernama: a). XYZ, perempuan/laki-laki, lahir pada ………………; b). LMN, perempuan/laki-laki, lahir pada ……………….;
5. Bahwa, kebahagiaan yang dirasakan Penggugat setelah berumah tangga dengan Tergugat hanya berlangsung sampai ……., ketentraman rumah tangga Penggugat dengan Tergugat mulai goyah setelah antara Penggugat dengan Tergugat terjadi perselisihan dan pertengkaran secara terus menerus sejak bulan....tahun .....sampai dengan saat ini, yang penyebabnya antara lain: a). ……………………………………………; b). ……………………………………………; c). …………………………………………
6. Bahwa, puncak dari percekcokan antara Penggugat dan Tergugat terjadi pada bulan ……… tahun ……. antara Penggugat dan Tergugat telah pisah tempat tinggal karena Penggugat pergi dan kembali ke rumah orang tuanya. Sehingga sejak saat itu Penggugat dan Tergugat sudah tidak pernah lagi menjalin hubungan sebagaimana layaknya suami istri;
7. Bahwa, atas permasalahan dan kemelut rumah tangga yang dihadapi, Penggugat telah mencoba memusyawarahkan dengan keluarga Penggugat dan Tergugat untuk mencari penyelesaian dan demi menyelamatkan perkawinan, namun usaha tersebut tidak membuahkan hasil;
8. Bahwa, ikatan perkawinan antara Penggugat dan Tergugat sebagaimana yang diuraikan diatas sudah sulit dibina untuk membentuk suatu rumah tangga yang sakinah, mawaddah wa rahmah sebagaimana maksud dan tujuan dari suatu perkawinan, sehingga lebih baik diputus karena perceraian;
9. Bahwa, berdasarkan hal-hal tersebut diatas, alasan Penggugat untuk mengajukan gugatan perceraian terhadap Tergugat atas dasar pertengkaran yang terjadi terus menerus dan tidak mungkin hidup rukun dalam suatu ikatan perkawinan, telah memenuhi unsur Pasal 19 huruf (f) Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 Jo. Pasal 116 huruf (f) Kompilasi Hukum Islam, sehingga berdasar hukum untuk menyatakan gugatan cerai ini dikabulkan;
10. Bahwa, untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam register yang tersedia untuk itu;
11. Bahwa, Penggugat sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughraa Tergugat  (.........bin ....... ) Terhadap Penggugat (......binti ..........)
3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam register yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Demikianlah gugatan cerai ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan ini, Saya ucapkan terima kasih.

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat Saya,

Penggugat 

…………binti ……………

_______________

Referensi:

1. pa-demak.go.id.

Contoh Permohonan Izin Poligami

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Gugatan Perselisihan Hubungan Kerja" sidang pembaca yang budiman dapat juga membaca artikel yang berjudul "Tiga Alasan Berpoligami Secara Legal", dan pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Izin Poligami. Perhatikan contoh berikut:[1]

Demak, ..../........../2021

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak

Di,

     Demak

Hal : Permohonan Izin Poligami

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........bin.............. 

Umur : .........

Agama : Islam

Pendidikan : ............

Pekerjaan : .............. 

bertempat tinggal di : ................

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon";

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan izin poligami berlawanan dengan:

Nama :.............binti.......... 

Umur :...........

Agama : Islam

Pendidikan : ......... 

Pekerjaan : .......... 

bertempat tinggal : ............. 

Selanjutnya disebut sebagai "Termohon";

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon telah mempunyai seorang isteri yaitu Termohon, menikah pada tanggal ..............., sesuai Kutipan Akta Nikah Nomor ............. tanggal................ dari Kantor Urusan Agama Kecamatan ............., Kabupaten Demak;
2. Bahwa, setelah menikah Pemohon dan Termohon hidup rukun sebagai suami isteri bertempat tinggal di  ............ telah melakukan hubungan sebagaimana layaknya suami istri namun belum mempunyai keturunan;
3. Bahwa, Pemohon hendak menikah lagi (poligami) dengan seorang perempuan bernama ..............binti........., umur.......... tahun, agama Islam, pekerjaan .........., bertempat tinggal di.........., sebagai calon istri kedua Pemohon, yang akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama ............, dengan alasan: a. ........................; b. ....................... Oleh karenanya Pemohon sangat khawatir akan melakukan perbuatan yang dilarang oleh norma agama apabila Pemohon tidak melakukan poligami;
4. Bahwa, Termohon menyatakan rela dan tidak keberatan apabila Pemohon menikah lagi dengan calon isteri kedua Pemohon tersebut.
5. Bahwa, Pemohon mampu memenuhi kebutuhan hidup isteri-isteri Pemohon beserta anak, karena Pemohon bekerja sebagai ............ dan mempunyai penghasilan setiap bulan  rata-rata sejumlah Rp  ...........,- (............ rupiah) ;
6. Bahwa, Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon.
7. Bahwa, antara Pemohon dengan calon istri tidak ada larangan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku, yakni : a). Antara calon istri dengan Pemohon maupun Termohon tidak ada hubungan  saudara dan bukan sesusuan; b). Calon istri berstatus ........ dan tidak terikat pertunangan dengan laki-laki lain; c). Wali nikah dari calon istri  bernama ......... bersedia untuk menikahkannya dengan  Pemohon;
8. Bahwa, selama perkawinan Pemohon dengan Termohon telah memperoleh harta bersama sebagai berikut: a). .....................; b. ....................; c. ....................
9. Bahwa, calon istri menyatakan tidak akan mengganggu gugat harta benda yang sudah ada selama ini, melainkan tetap utuh sebagai harta bersama antara Pemohon dengan Termohon;
10. Bahwa, Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk menikah dengan .......binti......sebagai istri ke......
3. Menetapkan harta berupa : a). .....................; b). ....................; c..................... Adalah harta bersama antara Pemohon dengan Termohon;
4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya perkara ini;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih. 

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat Pemohon,

...........bin..............

________________

Referensi:

1. pa-demak.go.id

Contoh Gugatan Perselisihan Hubungan Kerja

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com pada label 'Praktik Hukum' telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Perwalian Anak" dan "Contoh Permohonan Pengangkatan Anak", serta pada kesempatan berikut ini akan dibahas perihal Contoh Gugatan Perselisihan Hubungan Kerja. Perhatikan contoh berikut:[1]

Banten, __ November 2019

Nomor : ___/G-PHK/VS-SI/MKA/XI/19’

Lampiran : -2-

Perihal : Gugatan Perselisihan Hubungan Kerja

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Hubungan Industrial

Pada Pengadilan Negeri Serang

D/a:

Jalan Raya Pandeglang, KM: 6, Tembong, Desa/Kel.: Cipocok Jaya, Kecamatan: Cipocok Jaya, Kota: Serang, Provinsi: Banten. KP: 42126. Telepon: (0254) 7914504.

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini : 

Pulan, S.H., M.H., warga Negara Indonesia sebagai advokat pada “Pulan” Law Office, berkantor di Perum Mewah Wah, Nomor: 21, RT/RW: 001/001, Kelurahan: X, Kecamatan: Y, Kabupaten: Tangerang, Provinsi: Banten, berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 9 Juni 2019, yang bertindak untuk dan atas nama dari:

Nama : LMN

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : Y/27 April 1978

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Perum Mepet Sawah Sering Banjir, Nomor: 22, RT/RW: 006/001, Kelurahan: KL, Kecamatan: H, Kabupaten: Tangerang, Provinsi: Banten.

Selanjutnya disebut sebagai "Penggugat".

Dengan ini mengajukan Gugatan Perselisihan Hubungan Kerja terhadap:

Nama Perusahaan : PT. RSTU

Alamat : Jl. Yang Benar, Nomor: 34, RT/RW: 001/005, Desa: LK, Kecamatan: H, Kabupaten: Tangerang, Provinsi: Banten;

Selanjutnya disebut sebagai "Tergugat".

Adapun alasan-alasan (Posita) dari Gugatan ini adalah sebagaimana berikut:

1. Bahwa, Penggugat adalah pekerja/buruh yang selama ini bekerja di PT. RSTU (in casu Tergugat) dengan rincian masa kerja sebagai berikut: Penggugat mulai bekerja pada tanggal 13 Maret 2015, sampai dengan 29 Juni 2019 dengan masa kerja ± 4 tahun 4 bulan;
2. Bahwa, selama ini Penggugat bekerja pada bagian Accounting PT. RSTU (in casu Tergugat);
3. Bahwa, selama bekerja pada Tergugat, Penggugat bekerja secara terus menerus dan tidak pernah terputus atau tidak pernah berhenti;
4. Bahwa, Penggugat menerima upah setiap bulannya dari Tergugat sebesar Rp. 4.400.000,- (Empat juta empat ratus ribu Rupiah);
5. Bahwa, tanpa Surat Peringatan yang sah (Surat Peringatan I diterbitkan dan telah daluarsa, Tergugat langsung menerbitkan Surat Peringatan II dan III) Tergugat melakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Penggugat pada tanggal 29 Juni 2019 dengan alasan melakukan pelanggaran indisipliner;
6. UU Tenaga Kerja Pasal 161, (1). "Dalam hal pekerja/buruh melakukan pelanggaran ketentuan yang diatur dalam perjanjian kerja, peraturan perusahaan atau perjanjian kerja bersama, pengusaha dapat melakukan pemutusan hubungan kerja, setelah kepada pekerja/buruh yang bersangkutan diberikan surat peringatan pertama, kedua, dan ketiga secara berturut-turut; (2). "Surat peringatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) masing-masing berlaku untuk paling lama 6 (enam) bulan, kecuali ditetapkan lain dalam perjanjian kerja, peraturan perusahaan atau perjanjian  kerja  bersama"; (3). Pekerja/buruh yang mengalami pemutusan hubungan kerja dengan alasan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) memperoleh uang pesangon sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2), uang penghargaan masa kerja sebesar 1 (satu) kali ketentuan Pasal 156 ayat (3) dan uang penggantian hak sesuai ketentuan Pasal 156 ayat (4). Dengan demikian Tergugat telah melakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Penggugat secara tidak sah. Oleh karena itu, Pemutusan Hubungan Kerja yang dilakukan Tergugat, melalui surat tertanggal 29 Juni 2019, terhadap Penggugat adalah TIDAK SAH dan BATAL DEMI HUKUM, maka pemutusan hubungan kerja yang dilakukan oleh Tergugat kepada Penggugat telah bertentangan dengan ketentuan dalam Pasal 161 ayat (1), (2) dan (3) Undang-Undang R.I. Nomor: 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.
7. Bahwa, oleh karena itu, patut dan layak menurut hukum jika Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Serang menyatakan Pemutusan Hubungan Kerja yang dilakukan oleh Tergugat, melalui surat tertanggal 29 Juni 2019, kepada Para Penggugat adalah bertentangan dengan ketentuan Undang-Undang R.I. No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan sehingga TIDAK SAH atau BATAL DEMI HUKUM;
8. Bahwa, oleh karena itu Penggugat melalui Kuasa Hukumnya telah membuat laporan pengaduan kepada Dinas Tenaga kerja Kabupaten: Tangerang guna mendapatkan penyelesaian perselisihan tersebut. Akan tetapi laporan pengaduan oleh Penggugat tidak dapat diselesaikan oleh kedua belah pihak di depan mediator pada perundingan mediasi, sehingga Kepala Dinas Tenaga Kerja mengeluarkan surat Perihal: Anjuran, dengan Nomor: XXX/5046/Disnaker, tanggal 29 Oktober 2019, akan tetapi sampai dengan sekarang Tergugat tidak mematuhi dan tidak melaksanakan anjuran tersebut. Oleh karena itu, guna memperjuangkan rasa keadilan dan kepastian hukum, Penggugat mengajukan Gugatan Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja dalam perkara a quo sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Penyelesaian Perselisihan Hubungan Industrial (vide UU R.I. Nomor: 02 tahun 2004 tentang Pengadilan Hubungan Industrial);
9. Bahwa, oleh karena itu juga, patut dan layak menurut hukum jika Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Serang menghukum Tergugat untuk membayar uang pesangon sebesar 2 (dua) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2), uang penghargaan masa kerja sesuai pasal 156 ayat (3) dan Uang Pengganti Hak sebesar 15 % sesuai Pasal 156 ayat (4) UU RI No. 13 tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan, dengan dasar perhitungan upah sebesar Rp. 4.400.000,- (Empat juta empat ratus ribu Rupiah), dengan rincian perhitungan Penggugat sebagai berikut: - LMN dengan masa kerja 4 Tahun 4 Bulan. • Uang Pesangon 2 X 5 X Rp. 4.400.000,- = Rp. 44.000.000,- • Uang Penghargaan Masa Kerja 2 X Rp. 4.400.000,-  = Rp.   8.800.000,- • Uang Penggantian Hak 15% X Rp. 52.800.000,- = Rp.   7.920.000,- Maka, total uang pesangon Penggugat (LMN) adalah sebesar Rp. 60.720.000,- atau terbilang (Enam puluh juta tujuh ratus dua puluh ribu Rupiah).
10. Bahwa, dikarenakan Pemutusan Hubungan Kerja yang dilakukan Tergugat terhadap Penggugat adalah TIDAK SAH dan BATAL DEMI HUKUM, maka sudah sepatutnya Tergugat dihukum untuk membayar upah Proses Penyelesaian Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja kepada Penggugat yaitu selama 12 (dua belas) Bulan gaji pokok berjalan terhitung sejak Bulan Juni 2019 sampai dengan Bulan Juni 2020 secara tunai dan sekaligus, dengan rincian perhitungan sebagai berikut: - LMN • Uang Upah/Gaji 12 X Rp. 4.400.000,- = Rp. 52.800.000,- Maka, total biaya untuk membayar upah Proses Penyelesaian Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja kepada  Penggugat yaitu selama 12 (dua belas) Bulan gaji pokok berjalan sebesar Rp. 52.800.000,-atau terbilang (Lima puluh dua juta delapan ratus ribu Rupiah).
11. Bahwa, agar Gugatan ini tidak sia-sia, maka Penggugat mohon agar diletakkan Sita Jaminan (Conservatoir Beslaag) terhadap harta milik Tergugat berupa: 1. Benda Bergerak berupa Mobil Kendaraan Roda Empat  Atas nama : ....................; Merk Mobil :....................; Warna : ....................; Nomor Rangka : ....................; Tahun : ....................; Cc:....................; Bahan Bakar: ....................; Nomor Polisi :....................; Nomor Mesin: ....................; Nomor STNK: ....................; Nomor BPKB : .................... Dan, 2. Rekening atas nama PT. RSTU, Bank: ______, Nomor Rekening: ________________;
12. Bahwa, untuk menjamin dilaksanakan putusan ini nantinya oleh Tergugat, maka Penggugat memohon kepada Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Serang untuk menghukum Tergugat membayar uang paksa (dwangsom) sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu juta Rupiah) untuk setiap hari keterlambatan pelaksanaan putusan ini sejak dibacakan;
13. Oleh karena gugatan Penggugat didasarkan kepada bukti-bukti hukum yang kuat dan tidak terbantahkan oleh Tergugat, dan juga oleh karena gugatan Penggugat adalah mengenai pekerjaan dan penghidupan bagi keluarga dari Penggugat, maka patut dan layak menurut hukum jika putusan atas Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja ini dapat dilaksanakan secara serta merta meskipun ada upaya hukum kasasi dan peninjauan kembali serta perlawanan (uit voerbaar bij voeraad);
14. Oleh karena gugatan Penggugat didasarkan kepada bukti-bukti yang kuat sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan tidak terbantahkan oleh Tergugat, maka patut dan layak menurut hukum jika Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Serang menghukum Tergugat untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara ini.

Berdasarkan uraian tersebut di atas Penggugat dengan hormat memohon kepada Ketua Pengadilan Hubungan Industrial pada Pengadilan Negeri Serang, berkenaan memanggil kedua belah pihak untuk duduk bersidang dalam suatu ruang sidang yang telah ditentukan dan mengambil putusan hakim yang amarnya (petitum) sebagai berikut:

Primair:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menyatakan perbuatan Tergugat yang melakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), melalui surat tertanggal 29 Juni 2019 terhadap Penggugat merupakan PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK) SEPIHAK yang bertentangan dengan Undang-Undang R.I. Nomor: 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan, sehingga TIDAK SAH dan BATAL DEMI HUKUM;
3. Menghukum Tergugat  untuk membayarkan kepada Penggugat berupa uang pesangon sebesar 2 (dua) kali ketentuan Pasal 156 ayat (2), Uang Penghargaan masa kerja 1 (satu) kali ketentuan dalam pasal 156 ayat (3), Uang Pengganti Hak sesuai ketentuan dalam pasal 156 ayat (4) Undang-Undang R.I. Nomor: 13 tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan, dengan dasar perhitungan upah sebesar Rp. 4.400.000,- (Empat juta empat ratus ribu Rupiah), dengan rincian sebagai berikut: - LMN dengan masa kerja 4 Tahun 4 Bulan. • Uang Pesangon  2 X 5 X Rp. 4.400.000,- = Rp. 44.000.000,- • Uang Penghargaan Masa Kerja 2 X Rp. 4.400.000,-  = Rp. 8.800.000,-  • Uang Penggantian Hak 15% X Rp. 52.800.000,- = Rp. 7.920.000,- Total uang pesangon Penggugat (LMN) adalah sebesar Rp. 60.720.000,- atau terbilang (Enam puluh juta tujuh ratus dua puluh ribu Rupiah).
4. Menghukum Tergugat  untuk membayarkan kepada Penggugat berupa upah Proses Penyelesaian Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja kepada Penggugat yaitu selama 12 (dua belas) Bulan gaji pokok berjalan terhitung sejak Bulan Juni 2019 sampai dengan Bulan Juni 2020 secara tunai dan sekaligus, dengan rincian perhitungan sebagai berikut: - LMN • Uang Upah/Gaji 12 X Rp. 4.400.000,- = Rp. 52.800.000,-
5. Total biaya untuk membayar upah Proses Penyelesaian Perselisihan Pemutusan Hubungan Kerja kepada Penggugat yaitu selama 12 (dua belas) Bulan gaji pokok berjalan sebesar Rp. 52.800.000,-atau terbilang (Lima puluh dua juta delapan ratus ribu Rupiah).
6. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan (conservatoir beslaag) sebagaimana tersebut di atas;
7. Menghukum Tergugat untuk membayar uang paksa (dwangsom) kepada Penggugat sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu juta Rupiah) untuk setiap hari keterlambatan pelaksanaan putusan ini sejak dibacakan.
8. Menetapkan putusan dapat dilaksanakan secara serta merta meskipun ada upaya hukum baik kasasi, peninjauan kembali maupun perlawanan atas putusan dalam perkara ini (uit voer baar bij vooraad).
9. Menghukum Tergugat untuk membayar segala biaya yang timbul dalam perkara ini.

Subsidair:

Apabila Majelis Hakim yang mengadili dan memeriksa perkara a quo berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aquo et Bono).

Hormat Kami,

Kuasa Hukum Penggugat

Ttd.

Pulan, S.H., M.H.

_________________

Referensi:

1. Dokumen pribadi penulis.

Contoh Permohonan Perwalian Anak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com pada label praktik hukum telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Pengangkatan Anak", dan pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Perwalian Anak. Perhatikan contoh berikut:[1]

Kotamobagu, .... /........./2021

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di,

     Kotamobagu

Hal: Permohonan Perwalian Anak

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : XYZ

Tempat, tanggal lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : ..........................................................................    

 

Selanjutnya disebut “Pemohon”.

 

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Perwalian Anak yang belum dewasa, dengan alasan-alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal ………………………. di ………………. telah dilahirkan seorang anak jenis kelamin laki-laki/perempuan bernama: ……………., , sekarang bertempat tinggal di ………………… ;
2. Bahwa, kedua orangtua kandung anak bernama ………………. tersebut telah meninggal dunia, yaitu ayah bernama Almarhum …………….. meninggal dunia di ………….. tanggal …………….. sedangkan ibu bernama Almarhumah ………….. meninggal dunia  di ………………. tanggal ………………………..;
3. Bahwa, semasa hidupnya sampai meninggal dunia, orangtua kandung dari (nama Anak) yaitu Almarhum/Almarhumah ………………….  adalah Pegawai Negeri Sipil / Nasabah Asuransi …………./ (disesuaikan dengan alasan permohonan);
4. Bahwa, oleh karena anak bernama ……………… belum cukup umur (belum dewasa) dan dianggap belum cakap dalam melakukan perbuatan hukum untuk mengurus / mengambil uang pensiun/klaim asuransi atau hal lain lainnya atas nama Almarhum/Almarhumah …………………, sehingga memerlukan perwalian;
5. Bahwa, Pemohon dengan Anak/Almarhum/Almarhumah …………..masih ada hubungan keluarga yaitu sebagai …………… ;
6. Bahwa, untuk memenuhi peryaratan sebagai wali anak tersebut di atas, maka pemohon mengajukan permohonan ini untuk mendapatkan penetapan dari Pengadilan Negeri Kotamobagu;

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Hakim pemeriksa perkara a quo untuk memeriksa permohonan Pemohon pada satu persidangan yang telah ditentukan untuk itu, dan selanjutnya mengadili serta memutus dengan penetapan yang amarnya berbunyi  sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan Pemohon …………(nama Pemohon), sebagai wali terhadap kepentingan hukum anak yang belum dewasa bernama: …………., jenis kelamin laki-laki/perempuan, lahir di……………, tanggal ……………………… bertempat tinggal di ……………………, untuk mengurus / mengambil uang pensiun/Klaim asuransi  atas nama Almarhum/Almarhumah …………….. ;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon;

Atau,

Mohon penetapan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Hormat Pemohon,              

Ttd.

XYZ

_____________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Permohonan Pengangkatan Anak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas perihal "Contoh Permohonan Cerai Talak Istri Hilang/Ghoib (Muslim)", dan juga telah memuat artikel yang berjudul "Contoh Permohonan Pengangkatan Anak (Muslim)", sehingga pada kesempatan ini akan dibahas mengenai Contoh Permohonan Pengangkatan Anak. Perhatikan contoh berikut:[1]

Kotamobagu, ..../......./2021

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di,

     Kotamobagu

Perihal: Permohonan Pengangkatan Anak

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ABC

Tempat, tanggal lahir : .............…………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : ..........................................................................

Selanjutnya disebut “Pemohon I”.

2. Nama : DEF

Tempat, tanggal lahir : ............. …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : ..........................................................................

 

Selanjutnya disebut “Pemohon II”.

Pemohon I dan Pemohon II secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pemohon”.

Dengan ini Para Pemohon mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak dengan alasan-alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa, Para Pemohon adalah pasangan suami istri yang telah menikah pada hari ............... tanggal ..........tahun ....... sebagaimana ternyata dalam Kutipan Akta Nikah No. .............. oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota .............;
2. Bahwa, selama pernikahan tersebut sampai saat ini Para Pemohon belum dikaruniai anak kuturunan;
3. Bahwa, Para Pemohon hendak mengangkat anak yang bernama ....................... yang merupakan anak kandung dari Bapak ............... dan Ibu ..................;
4. Bahwa, anak yang bernama ...........................,  laki-laki/perempuan yang lahir pada tanggal ................. dan anak tersebut sudah ikut dan dipelihara Para Pemohon, san sejak ikut dan dipelihara Para Pemohon, anak tersebut terawat dengan keadaan baik sampai saat ini;
5. Bahwa, kedua belah pihak keluarga orang tua kandung anak tersebut tidak keberatan terhadap keinginan Para Pemohon untuk mengangkat anak tersebut, serta telah mendapatkan rekomendasi dari Dinas Sosial Kab/Kota ………………;
6. Bahwa, calon kedua orang tua angkat/Para Pemohon serta orang tua kandung anak tersebut berstatus Warga Negara Indonesia;
7. Bahwa, untuk kepastian hukum pengangkatan anak tersebut oleh Para Pemohon,  diperlukan penetapan dari Pengadilan Negeri;
8. Bahwa, Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini;

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon memohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu agar berkenan memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;
2. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan Pemohon I bernama ................. dan Pemohon II bernama .................  terhadap anak yang bernama............., umur...........;
3. Membebankan biaya perkara ini kepada Pemohon;

Atau,

Mohon penetapan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Hormat kami,

Para Pemohon              

Ttd.

ABC

Ttd.

DEF

______________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Permohonan Cerai Talak Istri Hilang/Ghoib (Muslim)

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Isbat Nikah Contentius (Muslim)" dan juga artikel yang berjudul "Contoh Cerai Gugat Suami Hilang/Ghoib (Muslim)", maka pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Cerai Talak Istri Hilang/Ghoib (Muslim). Hal ini berarti ada keadaan yang khusus dalam kasus ini, yaitu pihak istri (Termohon) dalam keadaan hilang tidak diketahui rimbanya. Sepengalaman penulis sebagai advokat praktik, dalam kasus seperti ini diperlukan surat keterangan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan terkait bahwa memang benar Tergugat pada saat gugatan didaftarkan tidak diketahui keberadaannya. Perhatikan contoh berikut:[1]

Demak, ……………….

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di,

    Demak

Perihal: Permohonan Cerai Talak Ghoib

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............bin ..........

Umur :…..tahun

Agama : .......

Pendidikan : ……..

Pekerjaan :……..

Alamat : Jl. …………., No…, RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten …….

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon".

Dengan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan cerai talak terhadap:

Nama :............binti ..........

Umur : ..../tahun

Agama : .........

Pendidikan : ..........

Pekerjaan : ………..

Alamat : Dahulu terakhir diketahui bertempat tinggal di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten …….., sekarang tidak diketahui alamatnya yang pasti di seluruh wilayah Republik  Indonesia.

Selanjutnya disebut sebagai "Termohon".

Adapun permohonan cerai talak ini Pemohon ajukan berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal……telah dilangsungkan perkawinan antara Pemohon dengan Termohon yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, …..……sebagaimana tercatat dalam Akte Nikah No. ………. tertanggal ………;
2. Bahwa, perkawinan antara Pemohon dan Termohon dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa;
3. Bahwa, setelah menikah, Pemohon dan Termohon tinggal di rumah kediaman bersama Pemohon di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten……...
4. Bahwa, selama masa perkawinan, Pemohon dan Termohon telah berkumpul sebagaimana layaknya suami-isteri, dan telah dikaruniai 2(dua) orang anak yang bernama: a). LMN, perempuan/laki-laki, lahir pada tanggal…….di ……; b). RST, perempuan/laki-laki, lahir pada tanggal…….di ……;
5. Bahwa, kebahagiaan yang dirasakan Pemohon setelah berumah tangga dengan Termohon hanya berlangsung sampai dengan bulan ….tahun ….., karena sejak bulan....tahun ....ketenteraman rumah tangga antara Pemohon dan Termohon sering terjadi percekcokan dan pertengkaran yang terus menerus, yang penyebabnya antara lain: a). Termohon suka mengusir Pemohon ketika bertengkar yang mengakibatkan Pemohon menjadi sakit hati; b). Termohon suka mengadu ke keluarga besarnya ketika terjadi masalah rumah tangga; c). Termohon boros.
6. Bahwa, pihak keluarga telah berupaya mendamaikan Pemohon dengan Termohon tetapi tidak berhasil;
7. Bahwa, puncak dari pertengkaran dan perselisihan terjadi pada bulan …….tahun ……..antara Pemohon dan Termohon telah pisah tempat tinggal karena Termohon pergi meninggalkan Pemohon dan tidak diketahui alamatnya yang pasti sampai dengan sekarang meskipun Pemohon telah berusaha mencari keberadaan Termohon namun Termohon tetap tidak bisa diketemukan oleh Pemohon;
8. Bahwa, ikatan perkawinan antara Pemohon dan Termohon sebagaimana diuraikan diatas sudah sulit dibina untuk membentuk suatu rumah tangga yang sakinah, mawaddah wa rahmah sebagaimana maksud dan tujuan dari suatu perkawinan, sehingga lebih baik diputus karena perceraian;
9. Bahwa, berdasarkan hal-hal tersebut di atas, permohonan Pemohon untuk mengajukan permohonan cerai talak terhadap Termohon atas dasar Termohon telah meninggalkan Pemohon tanpa izin Pemohon selama .....tahun, telah memenuhi unsur pasal 19 huruf (b) Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 Jo. Pasal 116 huruf (b) Kompilasi Hukum Islam, sehingga berdasar hukum untuk menyatakan permohonan cerai talak ini dikabulkan;
10. Bahwa, untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan salinan penetapan ikrar talak kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Pemohon dan Termohon dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Pemohon dan Termohon untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
11. Bahwa, Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim Pemeriksa Perkara untuk berkenan menerima, memeriksa dan memutus perkara ini sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberi izin kepada Pemohon (………… bin …….) untuk menjatuhkan talak satu raj'i terhadap Termohon (…….. binti…….) di depan sidang Pengadilan Agama Demak setelah putusan ini mempunyai kekuatan hukum tetap;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan salinan penetapan ikrar talak kepada Kantor Urusan Agama yang mewilayahi tempat tinggal Pemohon dan Termohon dan Kantor Urusan Agama tempat pernikahan Pemohon dan Termohon dilangsungkan untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya Perkara kepada Pemohon.

SUBSIDER:

Mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et bono).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatian dan perkenan Ketua Pengadilan Agama Demak kami ucapkan terima kasih.

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat kami,

Pemohon

Ttd.

.............bin.........

_________________

Referensi:

1. pa-demak.go.id

Contoh Cerai Gugat Suami Hilang/Ghoib (Muslim)

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Perempuan", serta telah dibahas juga mengenai "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Laki-laki", dan pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas perihal Contoh Cerai Gugat Suami Hilang. Hal ini berarti ada keadaan yang khusus dalam kasus ini, yaitu pihak suami (Tergugat) dalam keadaan hilang tidak diketahui rimbanya. Contoh kasus yang masih hangat terkait hal ini adalah perceraian artis Aura Kasih melawan Eryck Amaral. Sepengalaman penulis sebagai advokat praktik, dalam kasus seperti ini diperlukan surat keterangan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan terkait bahwa memang benar Tergugat pada saat gugatan didaftarkan tidak diketahui keberadaannya. Perhatikan contoh berikut:[1]

Demak, ……………….

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di,

    Demak

Perihal: Gugatan Perceraian Ghoib

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama: ……………binti …………….

Umur: ...... tahun

Agama: Islam

Pendidikan : ........

Pekerjaan: .........

Alamat: Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten ……...

Selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap :

Nama: …………bin ……………..  

Umur: …. tahun

Agama: ......

Pendidikan: ......

Pekerjaan: ……..

Alamat: Dahulu/terakhir beralamat di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten …….., sekarang/saat ini tidak diketahui alamatnya yang pasti di seluruh wilayah Republik Indonesia.

Selanjutnya disebut sebagai "Tergugat";

Adapun gugatan ini Penggugat ajukan berdasarkan dalil-dalil/hal-hal sebagaimana berikut:

1. Bahwa, pada tanggal .............telah dilangsungkan perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang dilaksanakan menurut hukum dan sesuai dengan tuntunan ajaran agama Islam. Perkawinan tersebut telah dicatatkan di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan ........, Kabupaten ……., sebagaimana tercatat dalam Akta Nikah No……………. tertanggal …………………;
2. Bahwa, perkawinan antara Penggugat dan Tergugat dilangsungkan berdasarkan kehendak kedua belah pihak dengan tujuan membentuk rumah tangga yang sakinah, mawaddah dan warahmah yang diridhoi oleh Allah S.W.T;
3. Bahwa, setelah menikah, Penggugat dan Tergugat tinggal di rumah kediaman bersama di Jl. …………No. RT. …… RW …., Kelurahan ……., Kecamatan ……., Kabupaten …………..;
4. Bahwa, selama masa perkawinan, Penggugat dan Tergugat telah berkumpul sebagaimana layaknya suami-isteri dan sudah dikaruniai 2 (dua) orang anak yang masing-masing bernama: XYZ, perempuan/laki-laki, lahir pada ……………; dan LMN, peempuan/laki-laki, lahir pada ……………;
5. Bahwa, kebahagiaan yang dirasakan Penggugat setelah berumah tangga dengan Tergugat hanya berlangsung sampai dengan bulan ….tahun ….., karena sejak saat itu Tergugat telah meninggalkan Penggugat sampai dengan sekarang selama........tahun....bulan dan tidak diketahui alamatnya yang pasti di seluruh wilayah Republik Indonesia meskipun Penggugat telah berupaya mencari keberadaan Tergugat namun Tergugat tetap diketemukan oleh Penggugat; 
6. Bahwa, berdasarkan hal-hal tersebut diatas, gugatan Penggugat untuk mengajukan gugatan cerai terhadap Tergugat atas dasar telah meninggalkan Penggugat, telah memenuhi unsur pasal 19 huruf (b) Peraturan Pemerintah No. 9 Tahun 1975 Jo. Pasal 116 huruf (b) Kompilasi Hukum Islam, sehingga berdasar hukum untuk menyatakan gugatan cerai ini dikabulkan;
7. Bahwa, untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
8. Bahwa, Penggugat sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat;
2. Menjatuhkan talak satu ba’in sughraa Tergugat  (.........bin ....... ) Terhadap Penggugat (......binti .......... 
3. Memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Demikianlah gugatan perceraian ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan ini, kami ucapkan terima kasih.

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat kami,

Pemohon

Ttd.

.............binti.........

_________________

Referensi:

1. pa-demak.go.id

Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Perempuan

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Platform Hukumindo.com sebelumnya telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Laki-laki", dan pada kesempatan ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Perempuan. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Demak, ...............

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak

Di, 

     Demak

Perihal: Permohonan Dispensasi Nikah

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........bin.......................

Umur : ...... tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : ........

Tempat Kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten Demak.

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon".

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon  dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon sebagai berikut: Nama:  ..........binti......................., Umur: ...... tahun, Pendidikan : ........, Agama: Islam, Pekerjaan: ........, Tempat Kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten Demak, dengan calon suaminya sebagai berikut: Nama : ..........bin......................., Umur : ...... tahun, Pendidikan: ........, Agama: Islam, Pekerjaan: .........., Tempat Kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten Demak. Selanjutnya disebut Calon Suami, yang rencananya akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan .............Demak dalam waktu sedekat mungkin;
2. Bahwa, syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 16 tahun, namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan;
3. Bahwa, alasan Pemohon bermaksud segera menikahkan anak Pemohon dengan calon suaminya dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan sejak bulan .........tahun ....... sampai sekarang serta untuk mengantisipasi kesulitan-kesulitan administratif yang mungkin timbul dikemudian hari apabila tidak segera dinikahkan; 
4. Bahwa, untuk kepentingan proses pernikahan,  Pemohon dan keluarga calon suami anak Pemohon telah mengurus administrasi dan pendaftaran rencana pernikahan anak Pemohon dengan calon suaminya ke instansi-instansi terkait, akan tetapi pihak Kantor Urusan Agama ................. Demak belum dapat  menyelenggarakan pencatatan pernikahan keduanya dengan alasan umur anak pemohon tidak memenuhi syarat minimum umur diizinkan untuk menikah sesuai ketentuan Pasal 7  ayat (1) Undang – Undang Nomor 1 tahun 1974 jo Pasal 15 ayat (1) Kompilasi Hukum Islam karena yang bersangkutan baru berumur ........tahun ; 
5. Bahwa, antara anak Pemohon dan calon suaminya tersebut tidak mempunyai hubungan darah, sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan; 
6. Bahwa, anak Pemohon berstatus perawan /belum pernah menikah, telah akil balig dan sudah siap untuk menjadi seorang istri dan/atau ibu rumah tangga. Begitu pula calon suaminya berstatus perjaka /belum pernah menikah, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala rumah tangga;
7. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut; 
8. Bahwa, terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Demak segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 
2. Memberi izin kepada Pemohon untuk menikahkan anaknya yang bernama .........binti......... untuk menikah dengan seorang laki-laki yang bernama ............bin ..................;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum; 

Atau, apabila Ketua Pengadilan Agama Demak berpendapat lain, mohon penetapan yang seadil-adilnya (Ex Aequo et Bono).

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, Kami ucapkan banyak terima kasih. 

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat Kami,

Pemohon

Ttd.

.............bin.........

_____________

Referensi:

1. pa-demak.go.id