Kapan Seseorang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia?

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Surat Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal Hilang", sebelumnya juga telah dibahas "Konsekuensi Hukum Ucapan Agnes Monica", dan pada kesempatan yang berbahagian ini akan dibahas perihal Kapan Seseorang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia? Baru-baru ini mencuat terkait dengan terkuaknya fakta bahwa salah satu bupati terpilih di Kabupaten Sabu Raijua, Provinsi Nusa Tenggara Timur, ternyata mempunyai dwi kewarganegaraan. Pertanyaan hukum yang sangat penting di sini ialah kapan seseorang kehilangan kewarganegaraan Indonesia? Karena dari sinilah akar permasalahan hukumnya. Artikel ini akan membahas terlebih dahulu secara sekilas profile kabupaten Sabu Raijua, kemudian profile singkat Orient Patriot Riwu Kore selaku Bupati terpilih, dan akan diakhiri dengan kajian hukum sebagaimana judul artikel dimaksud. 

Kabupaten Sabu Raijua

Kabupaten Sabu Raijua adalah salah satu kabupaten di Provinsi Nusa Tenggara Timur, Indonesia. Kabupaten ini diresmikan oleh Menteri Dalam Negeri Indonesia, Mardiyanto pada 29 Oktober 2008 sebagai hasil pemekaran dari Kabupaten Kupang. Kabupaten Sabu Raijua merupakan Daerah Otonom yang baru terbentuk Tahun 2008 berdasarkan Undang-Undang Nomor 52 Tahun 2008 tanggal 26 Nopember 2008, yaitu pemekaran dari Kabupaten Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur di mana Kabupaten Sabu Raijua merupakan Kabupaten yang ke-21 di provinsi Nusa Tenggara Timur.[1]

Letak Kabupaten Sabu Raijua berada di bagian selatan Provinsi Nusa Tenggara Timur. Kabupaten Sabu Raijua berada pada posisi 121°16'10,78"–122°0'30,26" Bujur Timur dan 10°25'07,12"–10°49'45,83" Lintang Selatan. Luas Kabupaten Sabu Raijua adalah 460,47 km² yang terbagi atas 6 (enam) Kecamatan. Kecamatan yang terluas adalah Sabu Barat dengan luas wilayah 185,16 km² dan luasan yang terkecil adalah Kecamatan Sabu Timur dengan luas wilayah 37,21 km². Kabupaten Sabu Raijua mempunyai dua pulau besar dan satu pulau kecil, yaitu:  Pulau Sawu atau pulau Sabu; Pulau Raijua; Pulau Dana.[2]

Iklim di wilayah Kabupaten Sabu Raijua adalah sabana tropis yang kering (Aw). Hal tersebut ditandai dengan musim kemarau yang panjang dan musim penghujan yang relatif singkat dalam setahun di daerah ini. Musim penghujan di wilayah kabupaten ini biasanya terjadi sejak awal bulan Desember hingga akhir bulan Maret. Sementara itu, musim kemarau berlangsung sejak bulan April hingga bulan Oktober. Curah hujan tahunan wilayah ini berkisar antara 800–1300 milimeter per tahun dengan jumlah hari hujan kurang dari 100 hari hujan per tahun. Selama musim kemarau, banyak sungai dan aliran air yang mengering, sehingga warga lokal hanya dapat memanfaatkan sumur untuk pasokan air bersih mereka.[7] Suhu udara rata-rata di wilayah kabupaten ini bervariasi antara 23°–33°C dan tingkat kelembapan nisbi sebesar ±72%.[3]

Setelah otonomi daerah diberikan kepada pemerintahan provinsi (Undang-undang Otonomi Daerah tahun 1999), Raijua menjadi sebuah kecamatan. Pada pembentukan Kabupaten Sabu Raijua pada tahun 2008, secara resmi kabupaten ini terbagi atas 6 kecamatan yakni Raijua, Sabu Barat, Hawu Mehara, Sabu Liae, Sabu Timur dan Sabu Tengah. Pada tahun 2008, Thobias Uly diangkat menjadi Penjabat Bupati dan pada 24 Januari 2011 Bupati definitif pertama hasil Pilkada Langsung Kabupaten Sabu Raijua, Ir. Marthen L. Dira Tome bersama Wakilnya Drs. Nikodemus Rihi Heke, M.Si mulai menjabat setelah dilantik oleh Gubernur NTT Frans Leburaya pada tanggal 24 Januari 2011 dalam Rapat Paripurna Istimewa DPRD Kabupaten Sabu Raijua.[4]

Kabupaten Sabu Raijua terdiri dari 6 Kecamatan, 5 Kelurahan, dan 58 Desa. Pada tahun 2017, jumlah penduduknya mencapai 92.991 jiwa dengan luas wilayah 460,54 km² dan sebaran penduduk 202 jiwa/km². Daftar kecamatan dan kelurahan di Kabupaten Sabu Raijua, adalah sebagai berikut:[5] Sabu Barat, Sabu Tengah, Sabu Timur, Sabu Liae, Hawu Mehara dan Raijua.

Profile Orient Patriot Riwu Kore

Beliau lahir di Kota Kupang pada 7 Oktober 1964. Jenjang pendidikan terakhirnya strata 1 atau S1. Orient menempuh pendidikan di Universitas Nusa Cendana Fakultas Ilmu Administrasi. Kampus yang biasa disingkat UNDANA ini merupakan universitas negeri pertama di Provinsi Nusa Tenggara Timur. UNDANA berdiri pada tanggal 1 September 1962. Dalam YouTube KPU SABU RAIJUA, Orient disebutkan tinggal di Kelurahan Nunbaun Sabu, RT 003/RW 001, Kecamatan Alak, Kota Kupang, Nusa Tenggara Timur.[6]

Setelah menyelesaikan pendidikan Sarjana Administrasi Niaga di Universitas Nusa Cendana (UNDANA) Kupang tahun 1987, beliau kemudian melanjutkan pendidikan Strata Masternya di Amerika Serikat dengan menggondol  Pendidikan Master of Arts (MA) in Religius Studies diselesaikan di University of California (UCLA) Los Angeles (1996). Menyelesaikan Master of Business Administration (MBA) di selesaikan di University of Southern California (USC) tahun (1999). Serta menyelesaikan pendidikan Master of Theology (Th.M) California Center of Theological Studies  USA (2001).[7]

Beliau juga menyandang tiga gelar doktor antara lain: Doktor of Philosophy (Ph.D) diselesaikan di Dallas Theology Seminary di Texas (2004) Ph.D Accouting & Finance, diselesaikan di Argosy University of San Diego (2010), dan Doktor of Business Administration (DBA) di selesaikan di North Central University, Presscott, Arizona  USA (2016).[8]

Pada tahun 2003, Orient P. Riwu Kore pindah ke Amerika bersama seluruh anggota keluarganya. Orient P. Riwu Kore bekerja sebagai supervisor untuk membangun sistem video untuk border atau perbatasan antara USA dan Mexico. Ketika masih menjalani pendiidkan S2 di Amerika, Orient P. Riwu Kore menikahi Trini Martinez. Pernikahan itu dilaksanakan pada tahun 1996, keduanya kemudian menetap di AS. Istrinya sendiri lahir dan besar di Los Angeles, USA. Trini keturunan Jahudi dari Spanyol yang pindah ke Amerika setelah Perang Dunia ke II. Pernikahan Orient P. Riwu Kore dikarunia dua orang anak. Seorang laki-laki bernama Franklin Riwu Kore sudah menata karier sebagai Sniper tentara Amerika (US-ARMY). Anak laki-laki Orient P. Riwu Kore saat ini bertugas di Afganistan setelah bertugas sembilan bulan di Raqqa-Suriah. Sementara anak perempuannya, Jessica Riwu Kore berkuliah di Nursing Program di South Western College, San Diego  USA.[9] Demikian profil Orient P Riwu Kore, Bupati Terpilih WN Amerika Serikat yang secara mengejutkan memiliki pengalaman hidup yang luas.

Di lain sisi, menurut keterangan Kemendagri, sebenarnya Orient tercatat dalam sistem kependudukan sebagai WNI sejak 1997. "Orient Riwu Kore memiliki NIK DKI: 0951030710640454 status dalam database sistem kependudukan terdata tahun 1997 sebagai warga negara Indonesia dengan alamat Kelurahan Papanggo, Tanjung Priok Jakarta Utara," kata Zudan dalam keterangan tertulisnya.[10]

Pada 28 Agustus 2018 Orient melakukan perekaman e-KTP di Jakarta Utara dengan alamat Kelurahan Papanggo, Kecamatan Tanjung Priok. Kemudian, pada 10 Desember 2019, Orient pindah ke Kelurahan Melawai, Kecamatan Kebayoran Baru, Jakarta Selatan dengan Nomor: SKPWNI/3172/10122019/0096. "Orient Riwu Kore kemudian mengajukan permohonan pindah lagi dari Jakarta Selatan ke Kelurahan Nunbaun Sabu, Kecamatan Oebobo, Kota Kupang,"[11]

Namun, Orient ternyata diketahui memiliki dua paspor yakni paspor AS dan paspor Indonesia yang dikeluarkan pada April 2019. Pada 10 September 2020, Bawaslu menyurati Kedutaan Amerika Serikat (AS) untuk membantu mengecek status kewarganegaraan Orient. Pada 9 Januari 2021 Ketua Bawaslu Sabu Raijua, Yudi Tagi Huma, juga melakukan percakapan bersama Kedutaan Besar Ameria Serikat melalui e-mail terkait data kewarganegaraan Orient. "Tanggal 22 Januari Kedutaan Besar Amerika menjawab e-mail dari Yudi dan menyatakan bahwa Orient adalah warga negara AS," ucap Abhan. Sedangkan, pada 2 Februari 2021 Kedutaan AS menjawab surat yang dikirimkan Bawaslu Sabur Raijua secara resmi dan menyatakan Orient adalah warga negara AS.[12]

Kapan Seseorang Kehilangan Kewarganegaraan Indonesia?

Dalam kasus Orient Patriot Riwu Kore ini, pertanyaan hukum kapan seseorang kehilangan kewarganegaraan Indonesia? Menjadi penting. Mari kita perhatikan ketentuan Pasal 23 Undang-undang Nomor: 12 Tahun 2006 Tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia yang mempunyai relevansi dengan persoalan hukum ini penulis kutip sebagai berikut:

"Warga Negara Indonesia kehilangan kewarganegaraannya jika yang bersangkutan:

a. memperoleh kewarganegaraan lain atas kemauannya sendiri;

b. tidak menolak atau tidak melepaskan kewarganegaraan lain, sedangkan orang yang bersangkutan mendapat kesempatan untuk itu;

c. dinyatakan hilang kewarganegaraannya oleh Presiden atas permohonannya sendiri, yang bersangkutan sudah berusia 18 (delapan belas) tahun atau sudah kawin, bertempat tinggal di luar negeri, dan dengan dinyatakan hilang Kewarganegaraan Republik Indonesia tidak menjadi tanpa kewarganegaraan;

d. masuk dalam dinas tentara asing tanpa izin terlebih dahulu dari Presiden;

e. secara sukarela masuk dalam dinas negara asing, yang jabatan dalam dinas semacam itu di Indonesia sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan hanya dapat dijabat oleh Warga Negara Indonesia;

f. secara sukarela mengangkat sumpah atau menyatakan janji setia kepada negara asing atau bagian dari negara asing tersebut;

g. tidak diwajibkan tetapi turut serta dalam pemilihan sesuatu yang bersifat ketatanegaraan untuk suatu negara asing;

h. mempunyai paspor atau surat yang bersifat paspor dari negara asing atau surat yang dapat diartikan sebagai tanda kewarganegaraan yang masih berlaku dari negara lain atas namanya; atau

i. bertempat tinggal di luar wilayah negara Republik Indonesia selama 5 (lima) tahun terus-menerus bukan dalam rangka dinas negara, tanpa alasan yang sah dan dengan sengaja tidak menyatakan keinginannya untuk tetap menjadi Warga Negara Indonesia sebelum jangka waktu 5 (lima) tahun itu berakhir, dan setiap 5 (lima) tahun berikutnya yang bersangkutan tidak mengajukan pernyataan ingin tetap menjadi Warga Negara Indonesia kepada Perwakilan Republik Indonesia yang wilayah kerjanya meliputi tempat tinggal yang bersangkutan  padahal Perwakilan Republik Indonesia tersebut telah memberitahukan secara tertulis kepada yang bersangkutan, sepanjang yang bersangkutan tidak menjadi tanpa kewarganegaraan."

Kasus Orient Patriot Riwu Kore yang dihubungkan dengan hak seseorang untuk turut serta dalam penyelenggaraaan pemerintahan/negara di Indonesia, khususnya untuk maju sebagai calon kepada daerah di Kabupaten Sabu Raiju provinsi Nusa Tenggara Timur, menjadi penting karena negara Indonesia kita ini tidak mengenal dwi kewarganegaraan. Ketentuan Pasal 23 Undang-undang Nomor: 12 Tahun 2006 Tentang Kewarganegaraan Republik Indonesia telah mengatur bahwa "Warga Negara Indonesia kehilangan kewarganegaraannya jika yang bersangkutan: a. memperoleh kewarganegaraan lain atas kemauannya sendiri." Jika dikaitkan ketentuan dimaksud dengan fakta bahwa ternyata Orient ternyata diketahui memiliki dua paspor yakni paspor AS dan paspor Indonesia yang dikeluarkan pada April 2019, maka secara hukum ia telah kehilangan kewarganegaraan Indonesia-nya. Selebihnya, sebagai akibat hukum turunan daripadanya, proses majunya Orient Patriot Riwu Kore dalam Pilkada Kabupaten Sabu Raiju menjadi tidak sah. 

____________

Referensi:

1. "Kabupaten Sabu Raijua", www.wikipedia.org., diakses pada tanggal 25 Februari 2021, https://id.wikipedia.org/wiki/Kabupaten_Sabu_Raijua

2. Ibid.

3. Ibid.

4. Ibid.

5. Ibid.

6. "Profil Orient Patriot Riwu Kore, Bupati Terpilih Sabu Raijua yang Disebut Bawaslu Warga AS", www.tribunnews.com, Penulis: Endra Kurniawan, Editor: Pravitri Retno Widyastuti, diakses pada tanggal 25 Februari 2021, https://www.tribunnews.com/regional/2021/02/03/profil-orient-patriot-riwu-kore-bupati-terpilih-sabu-raijua-yang-disebut-bawaslu-warga-as?page=2.

7. "Profil Orient P Riwu Kore Punya Anak Sniper Tentara Amerika", "", suara.com, diakses pada tanggal 25 Februari 2021, https://www.suara.com/news/2021/02/03/115655/profil-orient-p-riwu-kore-punya-anak-sniper-tentara-amerika?page=all

8. Ibid.

9. Ibid.

10. "Menyoal Status Kewarganegaraan Ganda Bupati Sabu Raijua Terpilih", www.kompas.com, Penulis : Sania Mashabi, Editor : Kristian Erdianto, diakses pada tanggal 25 Februari 2021, https://nasional.kompas.com/read/2021/02/06/10454211/menyoal-status-kewarganegaraan-ganda-bupati-sabu-raijua-terpilih?page=all.

11. Ibid.

Contoh Surat Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal Hilang

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Ancaman Pidana Terkait Pasar Muamalah Di Depok", dan pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas mengenai Contoh Surat Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal Hilang. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Pati, ............../.........../2021

Kepada Yth.:

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati

Jl. Raya Pati – Kudus KM. 3 Pati

Di,

      PATI

Perihal: Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal Hilang

Dengan hormat, 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tegar Sekali, S.E.

Tempat/Tanggal lahir : Pati/9 Februari 1979

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Yang Benar, Nomor: 15, Kel.: XY, Kec.: ABC, Pati-Jawa Tengah.

Agama : Islam

Status Perkawinan : Duda Cerai

Pekerjaan : Pengusaha

Pendidikan : S1

E-mail : tegar79@gmail.com

Selanjutnya disebut sebagai "PEMOHON";

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Grosse Akta Pendaftaran Kapal yang Hilang dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon ............. adalah pemilik kapal “ .............. “ Grosse Akta balik nama kapal ............. No. Reg. ....... tgl ........... yang diuraikan dalam surat ukurnya No. ...../Gc tanggal ... yang disyahkan di Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I ............... oleh Pejabat Pendaftaran dan Pencatatan Balik Nama Kapal beserta Pegawai Pembantu Pendaftaran dan Baliknama Kapal dengan ukuran : Pnj. ... m, Lbr ... m, Dlm. .. m, isi kotor ...GT, isi bersih .. NT tanda selar GT ... No. .../Gc yang dibuat di ........ dalam tahun .... dari ..........., dilengkapi dengan mesin induk merk ...... Nomor ......., daya .. PK yang dipergunakan dalam pelayaran dilaut dan kapal belum didaftarkan dalam daftar kapal Indonesia;

2. Sejarah kapal : ....... adalah pemilik kapal ........ yang dibuat di ….. tahun ……. dengan kriteria tersebut di atas;

3. Bahwa Grosse Akta Pendaftaran Kapal Masih berlaku Nomor : .... tanggal ........atas nama Kapal ........ Tanda selar : GT .. No. .../Gc yang dikeluarkan oleh Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kantor Kesyahbadaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I ......... An. .........., yang telah  diverifikasi dengan Surat Ukur Dalam Negeri masih berlaku Nomor : .../Gc tanggal ........ Nama Kapal “ ... “ Tanda Selar GT ... No. .../Gc dengan ukuran Panjang : ... m, Lebar : .... M, Dalam : ... M, Tonase Kotor (GT) ...., Tonase Bersih : ... yang dikeluarkan oleh Kantor UUP ........ dengan pengesahan Nomor .........., Tanggal ........., Atas Nama Kapal “ ....... “, Pas Besar masih berlaku Nama Kapal “ ......... “ Tanda Selar GT.... No. .../Gc Tanda Pendaftaran : ... Ga No. .... Ukuran Panjang ... M, Lebar : ... M, Dalam : ... M, GT : ..., NT : ... Tahun Pembuatan ... Penggerak Utama Mesin ...., No...... dan Bahan Utama Kayu yang dikeluarkan oleh Kementerian Perhubungan Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas ........ Atas Nama Kapal “ ...... “ tersebut telah hilang dalam .............. pada ......... Tanggal .....; 

4. Bahwa, atas kehilangan Grosse Akta balik nama tersebut telah pemohon laporkan ke Kepolisian ............. pada hari ...... pada Tanggal ............ pukul .......... WIB;

5. Bahwa, pemohon juga pernah mengurus Grosse Akta pengganti yang hilang tersebut di Kementrian Perhubungan Direktorat Jendral Perhubungan Laut Kantor Kesyahbadaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I .............., tetapi disyaratkan adanya penetapan dari Pengadilan;

6. Bahwa, dengan alasan itu pemohon mengajukan permohonan ini kepada Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati;

7. Bahwa, pemohon bersedia menanggung semua biaya yang timbul dalam permohonan ini;

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, mohon kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pati untuk memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menyatakan bahwa Grosse Akta balik nama kapal ......... No. Reg. ..... tgl...........yang diuraikan dalam surat ukurnya No. ...../Gc tanggal .......... yang disyahkan di Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas I ............. oleh Pejabat Pendaftaran dan Pencatatan Balik Nama Kapal beserta Pegawai Pembantu Pendaftaran dan Baliknama Kapal dengan ukuran : Pnj. ..... m, Lbr. .... m, Dlm. ..... m, isi kotor .... GT, isi bersih .... NT tanda selar GT .... No. ../Gc yang dibuat di ............ dalam tahun .... dari ..........., dilengkapi dengan mesin induk merk ......... Nomor 201xxx, daya .......pK yang dipergunakan dalam pelayaran dilaut dan kapal belum didaftarkan dalam daftar kapal Indonesia dalam daftar umum untuk pendaftaran dan pencatatan balik nama kapal yang dikeluarkan oleh Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kantor Administrasi Pelabuhan Kelas I .......... nama pemilik ............. berkedudukan di desa ..................... Kec. .......... Kab. ..........telah hilang di ............... pada ........ Tanggal .................... ;

3. Memerintahkan pejabat Kementerian Perhubungan Direktorat Jenderal Perhubungan Laut Kantor Administrasi Pelabuhan Kelas I ............... untuk menerbitkan Grosse Akta balik nama kapal .......... No.Reg. ….. tgl ……. pengganti;

4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon ;

Hormat Kami,

Ttd.

Tegar Sekali, SE.

_____________

Referensi:

1. pn-pati.go.id

Contoh Surat Kuasa Gugatan Perceraian

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Surat Kuasa Cerai Talak", dan pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas perihal Contoh Surat Kuasa Gugatan Perceraian. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

S U R A T  K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RST Binti UPQ 

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Depok/3 Januari 1984

NIK : 3207999010850001

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Jl. Yang Lurus, Gg. Senggol, Nomor: 8, RT/RW: 002/001, Desa/Kel.: KLM, Kec.: X, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”. 

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada Kantor kuasanya yaitu “Tegar Simorangkir Law Office", yang alamatnya disebut di bawah ini, menerangkan dengan Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada:

• Tegar Simorangkir, S.H., M.H.

Pekerjaan : Advokat dan Konsultan Hukum pada Tegar Simorangkir Law Office.

Alamat : Perum Permata Depok 3, Blok B-21, Nomor: 18, RT/RW: 001/005, Kelurahan: XX, Kecamatan: Beji, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------K H U S U S------------------

Guna bertindak sebagai Kuasa Hukum dari Pemberi Kuasa, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan/atau mendampingi sebagai Penggugat, dalam perkara perdata Gugatan Perceraian, melawan:

Nama : EFG Bin XYZ

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung/22 Juli 1979

NIK : 3262112712829993

Agama : Islam

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. Yang Benar, Gg. Mepet, Nomor: 11 D, RT/RW: 004/001, Desa/Kel.: XY, Kec.: Beji, Kota: Depok, Provinsi: Jawa Barat.

Untuk hal tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa sebagai Kuasa Hukum dikuasakan untuk:

Menghadap Ketua/Majelis Hakim/Pejabat-pejabat Pengadilan Agama Depok, para pejabat pada Instansi Pemerintah maupun Institusi Swasta pada semua tingkat pangkat dan jabatan atau pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa:

• Membuat, menandatangani dan mengajukan surat Gugatan Perceraian; menerima dan menandatangani Surat Panggilan (Relaas) Sidang; menghadiri persidangan-persidangan; mendampingi dalam proses mediasi; melakukan perdamaian baik di dalam maupun di luar persidangan; membuat, menandatangani dan mengajukan Replik, Bukti-bukti surat dan Saksi-saksi; Menanggapi, menerima dan atau menolak Jawaban serta Gugatan Rekonpensi, Duplik, Bukti-bukti Surat, Saksi-saksi dan Keterangan Saksi-saksi dari Tergugat/Penggugat Rekonpensi; Mengajukan Kesimpulan; Menghadiri Pembacaan Putusan dan/atau Penetapan; menerima dan menandatangani Surat Pemberitahuan Isi Putusan dan/atau Penetapan; memohon dan menerima Turunan Resmi Putusan dan/atau Penetapan; memohon Pelaksanaan Putusan (Executie); menyerahkan segala pembayaran-pembayaran; membuat, menandatangani dan mengajukan, memberi, menerima dan atau menolak setiap surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta dan tanda-terima sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Bertindak dengan perbuatan-perbuatan lainnya tanpa ada yang dikecualikan asalkan tidak bertentangan dengan Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van substitutie) dan secara tegas dengan hak retensi.

Depok, ....... Desember 2020

Penerima Kuasa                                           Pemberi Kuasa

Ttd.                                                                   Ttd.

Tegar Simorangkir, S.H., M.H.                   RST Binti UPQ

(Advokat)                                                           (Client)

_____________

Referensi:

1. Dokumen pribadi penulis.

Contoh Surat Kuasa Cerai Talak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim", pada kesempatan yang berbahagia ini platform Hukumindo.com akan membahas mengenai Contoh Surat Kuasa untuk keperluan Cerai Talak di institusi Pengadilan Agama. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

S U R A T   K U A S A

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AA Bin CC

NIK : .............

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : .................../.................... 

Agama : Islam

Pendidikan : .................

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : ............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: .............

Untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”.

Dalam hal ini memilih domisili hukum pada Kantor kuasanya yaitu “OPQ” Law Firm, yang alamatnya disebut di bawah ini, menerangkan dengan Surat Kuasa ini memberikan kuasa penuh kepada:

• Tegar Nasution, S.H., M.H.

Pekerjaan : Advokat-advokat dan Konsultan Hukum pada “OPQ” Law Firm.

Alamat : Jl. ............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: ..............

Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-sama, untuk selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

-------------------------------K H U S U S-------------------------------

Guna bertindak sebagai Kuasa Hukum Pemberi Kuasa, untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan/atau mendampingi, sebagai “Pemohon” dalam perkara perdata Cerai Talak pada jurisdiksi hukum Pengadilan Agama ....................., melawan:

Nama : HIJ Binti XYZ

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tgl. Lahir : ................./.................

Agama : Islam

Pendidikan : .............

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Perum............., RT/RW: 003/001, Desa: ....., Kecamatan: .........., Kabupaten/Kota: .........., Provinsi: ..............

Selanjutnya dalam perkara a quo disebut sebagai “Termohon”.

Untuk hal tersebut di atas, kepada Penerima Kuasa sebagai Kuasa Hukum dikuasakan untuk:

Menghadap Ketua/Majelis Hakim/Pejabat-pejabat Pengadilan Agama .................., para pejabat pada Instansi Pemerintah maupun Institusi Swasta pada semua tingkat pangkat dan jabatan atau pihak-pihak lain yang terkait sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa:

• Membuat, menandatangani dan mengajukan Surat Gugatan dan Perubahan Gugatan; Menerima dan menandatangani Surat Panggilan Sidang (relaas-relaas); Menghadiri setiap persidangan-persidangan; Mendampingi dalam proses mediasi di Luar maupun di dalam Pengadilan; Melakukan perdamaian atas segala akibat hukum gugatan a quo baik di dalam maupun di luar persidangan atas seizin Pemberi Kuasa; Membuat, menandatangani dan mengajukan Replik serta membantah gugatan rekonpensi dalam hal diperlukan; Mengajukan Bukti-bukti surat dan Saksi-saksi; Menanggapi, menerima dan atau menolak Jawaban, Gugatan Rekonpensi, Duplik, Bukti-bukti Surat, Saksi-saksi dan Keterangan Saksi-saksi, maupun Ahli-ahli, yang diajukan oleh Tergugat; Mengajukan Kesimpulan-kesimpulan; Mendamping Pemberi Kuasa dalam pembacaan ikrar talak oleh Pemberi Kuasa; Menghadiri pembacaan penetapan-penetapan maupun putusan-putusan; Menerima dan menanda tangani Surat Pemberitahuan Isi Putusan/Penetapan; Memohon dan menerima Turunan Resmi Putusan/Penetapan; Menolak dan atau memohon Pelaksanaan Putusan (Executie); Menyerahkan segala pembayaran-pembayaran dan menandatangani bukti-bukti pembayaran; Membuat, menandatangani dan mengajukan, memberi atau menerima serta menolak setiap surat-surat, dokumen-dokumen, akta-akta dan tanda terima sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Bertindak dengan perbuatan-perbuatan lainnya tanpa ada yang dikecualikan asalkan tidak bertentangan dengan Hukum dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku, sehubungan dengan perkara tersebut di atas demi kepentingan Pemberi Kuasa;

• Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi (recht van substitutie) dan secara tegas dengan hak retensi.

................, 9 Februari 20....

Penerima Kuasa                                              Pemberi Kuasa

Ttd.                                                                       Ttd.

Tegar Nasution, S.H., M.H.                              AA Bin CC

(Advokat)                                                      (Pemohon)

____________

Referensi:

1. Dokumen pribadi penulis.

Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Gugatan Cerai Non Muslim", pada kesempatan yang berbahagia ini akan dibahas perihal Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Non Muslim. Sidang pembaca yang budiman dapat juga membaca artikel yang berjudul "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Perempuan", "Contoh Permohonan Dispensasi Nikah Laki-laki" Perhatikan contoh berikut:[1]

Kotamobagu, ....................2021

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di, 

     Kotamobagu

Hal: Permohonan Dispensasi Nikah

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABC

Tempat, tgl lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ………………….... 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………..

Alamat : ...................................................    

Selanjutnya disebut “Pemohon”.

Dengan ini Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan alasan/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa, Pemohon hendak menikahkan anak kandung Pemohon yang bernama: Nama : .................................; Umur : ...... tahun; Pendidikan : ........; Agama : …….; Pekerjaan : ...............; Alamat : ............................................; Dengan calon suaminya, Nama : .................................; Umur: ...... tahun; Pendidikan : ........;  Agama: …….....; Pekerjaan : ..............; Alamat : ............................................; Selanjutnya disebut "Calon Suami";
2. Bahwa, rencananya pernikahan dimaksud akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota ............ dalam waktu sedekat mungkin;
3. Bahwa, adapun syarat-syarat untuk melaksanakan pernikahan menurut ketentuan perundang-undangan telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun, namun pernikahan tersebut sangat mendesak untuk tetap dilangsungkan;
4. Bahwa, alasan Pemohon bermaksud segera menikahkan anak Pemohon dengan calon suaminya dikarenakan keduanya telah menjalin hubungan sejak bulan ......... tahun ....... sampai sekarang serta untuk mengantisipasi kesulitan-kesulitan administratif yang mungkin timbul dikemudian hari apabila tidak segera dinikahkan; 
5. Bahwa, antara anak Pemohon dan calon istrinya tersebut tidak mempunyai hubungan darah, sepersusuan dan tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan; 
6. Bahwa, anak Pemohon berstatus perawan/belum pernah menikah dan sudah siap untuk menjadi seorang istri dan/atau ibu rumah tangga. Begitu pula calon suaminya berstatus perjaka/belum pernah menikah, serta sudah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala rumah tangga;
7. Bahwa, keluarga Pemohon dan orang tua calon suami anak Pemohon telah merestui rencana pernikahan tersebut dan tidak ada pihak ketiga lainnya yang keberatan atas berlangsungnya pernikahan tersebut; 
8. Bahwa, terhadap biaya perkara ini agar dibebankan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Majelis Hakim yang akan memeriksa dan mengadili perkara ini, berkenan menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon; 
2. Memberi izin kepada anak Pemohon yang bernama .................. untuk menikah dengan seorang lelaki yang bernama .......................;
3. Membebankan biaya perkara menurut hukum;

Atau,

 

Apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya.

Hormat kami,

Pemohon

Ttd.

ABC

________________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Gugatan Cerai Non Muslim

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas banyak mengenai artikel-artikel contoh surat gugatan perceraian dengan segala variannya bagi yang beragama Islam/muslim. Sebagai contoh, sebelumnya telah dibahas perihal "Contoh Cerai Gugat Taklik Talak". Pada kesempatan ini akan dibahas untuk non muslim. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Kotamobagu, ..................

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu

Di,

     Kotamobagu

Hal: Gugatan Perceraian

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABC

Tempat, tanggal lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : ..........................................

Selanjutnya disebut “Penggugat”.

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap:

Nama : DEF

Tempat, tanggal lahir : ............, …………… 

Agama : ……………………… 

Pendidikan : ................................

Status Perkawinan : ……………………… 

Pekerjaan : ................................

Kewarganegaraan : ……………………...

Alamat : .............................................

Selanjutnya disebut sebagai “Tergugat”.

Dengan alasan/dalil-dalil gugatan sebagai berikut:

1. Bahwa, Penggugat dan Tergugat adalah suami istri yang sah telah melangsungkan perkawinan secara agama ……………… pada tanggal ……………………. bertempat di …………………, sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor…………………………………. tanggal ………………………;
2. Bahwa, dari perkawinan Penggugat dan Tergugat tersebut tidak dikaruniai/telah dikaruniai anak yaitu: a). HIJ, Perempuan/Laki-laki, lahir di …………… pada tanggal …………; b). KLM, Perempuan/Laki-laki, lahir di …………… pada tanggal ………………;
3. Bahwa, pada awalnya perkawinan Penggugat dan Tergugat berjalan dengan rukun dan damai serta harmonis sebagaimana layaknya suami istri pada umumnya, namun sejak ............. hubungan antara Penggugat dan Tergugat mulai tidak harmonis karena masalah antara lain: a). ................; b). .....................; c). .....................;
4. Bahwa, segala upaya untuk mempertahankan keutuhan rumah tangga telah dilakukan Penggugat namun tidak berhasil dan menemui jalan buntu, dengannya oleh karena kehidupan rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat sudah tidak akur dan tidak ada harapan untuk rukun kembali, maka tidak ada jalan lain bagi Penggugat mengajukan gugatan cerai terhadap Tergugat;

Berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Penggugat memohon kepada Yang Terhormat Ketua Pengadilan Negeri Kotamobagu Cq. Majelis Hakim yang akan memeriksa dan mengadili perkara ini agar menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat seluruhnya;
2. Menyatakan secara hukum bahwa perkawinan antara Penggugat dan Tergugat yang dilangsungkan secara agama ……………… pada tanggal ……………….. bertempat di ……….., sesuai dengan Kutipan Akta Perkawinan Nomor……………………tanggal ………….., sah putus karena perceraian dengan segala akibat hukumnya;
3. Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Kotamobagu mengirimkan sehelai turunan resmi putusan perceraian tersebut yang telah berkekuatan hukum tetap kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota……………, selanjutnya agar dicatatkan dalam register yang dipergunakan untuk itu;
4. Menetapkan biaya menurut hukum;

Atau,

Apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et Bono);

Hormat kami,

Penggugat              

Ttd.

ABC

_____________

Referensi:

1. pn-kotamobagu.go.id

Contoh Cerai Gugat Taklik Talak

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal)", dan pada kesempatan ini akan membahas perihal Contoh Cerai Gugat Taklik Talak. Perhatikan contoh berikut ini:[1]

Demak, ……………….

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di, 

     Demak

Perihal : Gugatan Perceraian

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Yang bertanda tangan di bawah ini: 

Nama : ……………binti …………….

Umur : ...... tahun

Agama : .......

Pendidikan : ........

Pekerjaan : .........

Alamat : Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten ……...

Selanjutnya disebut sebagai "Penggugat";

Dengan ini mengajukan gugatan perceraian terhadap:

Nama : …………bin ……………..  

Umur : …. tahun

Agama : ......

Pendidikan : ......

Pekerjaan : ……..

Alamat : Dahulu di Jl. …………., No… , RT …RW ….., Kelurahan ….., Kecamatan ….., Kabupaten …….....;

Selanjutnya disebut sebagai "Tergugat";

Adapun gugatan ini Penggugat ajukan berdasarkan hal-hal/dalil-dalil sebagai berikut:

1. Bahwa,  Penggugat dengan  Tergugat melangsungkan pernikahan pada tanggal .......... yang dicatatkan oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan ..........sebagaimana Kutipan Akta Nikah Nomor ........ tanggal ...............;
2. Bahwa, sesudah akad nikah Tergugat mengucapkan sighat ta’lik talak;
3. Bahwa, setelah menikah, Penggugat dengan Tergugat bertempat tinggal di ................. selama ............,  sudah bercampur (ba'da dukhul), akan tetapi belum dikaruniai keturunan;
4. Bahwa, sejak ............. rumah tangga antara Penggugat dan Tergugat tidak harmonis  karena masalah antara lain: a). ................; b). ................; c). .................. ;
5. Bahwa, Penggugat sudah berusaha untuk bersabar dengan harapan Tergugat dapat kembali kepada Penggugat, akan tetapi justru pada bulan ........ Tergugat pergi meninggalkan Penggugat hingga sekarang sudah selama ......... bulan, dan Tergugat sekarang tinggal bersama dengan ................;
6. Bahwa, selama berpisah tersebut, Tergugat tidak pernah memberi nafkah wajib dan membiarkan/tidak memperdulikan kepada Penggugat;
7. Bahwa, dengan demikian, Tergugat telah melanggar sighat ta’lik talak yang telah diucapkannya terhadap Penggugat sesaat setelah akad nikah berlangsung; 
8. Bahwa, untuk memenuhi ketentuan Pasal 84 ayat (1) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1989 yang diubah oleh Undang-undang No. 3 Tahun 2006 tentang Peradilan Agama serta SEMA No. 28/TUADA-AG/X/2002 tanggal 22 Oktober 2002 memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
9. Bahwa, Penggugat sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini Penggugat memohon kepada Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini untuk dapat menentukan hari persidangan, kemudian memanggil Penggugat dan Tergugat untuk diperiksa dan diadili, selanjutnya memberikan putusan yang amarnya sebagai berikut:

PRIMER:

1. Mengabulkan gugatan Penggugat untuk seluruhnya;
2. Menjatuhkan talak satu khul’i Tergugat  (.........bin ....... ) Terhadap Penggugat (......binti .......... ) dengan iwadh berupa uang sejumlah Rp...............(..........Rupiah);
3. Memerintahkan panitera Pengadilan Agama Demak untuk mengirimkan  salinan putusan  yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Urusan Agama di tempat tinggal Penggugat dan Tergugat dan Kantor Urusan Agama tempat perkawinan Penggugat dan Tergugat untuk dicatat dalam daftar yang tersedia untuk itu;
4. Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDER:

Atau, apabila majelis hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

Demikianlah gugatan ini diajukan, atas perhatian dan dikabulkannya gugatan ini, kami ucapkan terima kasih.

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat kami,

Penggugat 

Ttd.

…………binti …………………

________________

Referensi:

1. pa-demak.go.id.

Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal)

(iStock)

Oleh:

Tim Hukumindo

Sebelumnya platform Hukumindo.com telah membahas mengenai "Contoh Permohonan Penetapan Waris", dan pada kesempatan yang begitu berbahagia ini, penulis akan membagikan sebuah postingan yang berjudul Contoh Permohonan Wali Hakim (Adhal). Perhatikan contoh berikut:[1]

                           

Demak, ..................

Kepada Yth.:

Ketua Pengadilan Agama Demak 

Di,

     Demak

Hal: Permohonan Wali Hakim (Adhal)

السلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABC binti XYZ

Umur : ...... tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : ........

Tempat Kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten Demak.

Selanjutnya disebut sebagai "Pemohon".

Pemohon dengan ini mengajukan Permohonan Wali Hakim (Adhal), dengan alasan/dalil-dalil sebagaimana berikut:

1. Bahwa, Pemohon bermaksud akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki pilihan dengan identitas sebagai berikut: a). Nama : .............bin..............; b). Umur: .....tahun; c). Agama: Islam; d). Pekerjaan: ...........; e). Tempat Kediaman di: Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten............;
2. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami sudah saling mencintai, sehingga Pemohon berniat untuk melangsungkan pernikahan;
3. Bahwa, Pemohon dan calon suami telah menyampaikan maksud tersebut kepada Ayah Kandung Pemohon yang dengan identitas sebagai berikut: a). Nama : .........bin...................; b). Umur : ......tahun; c). Agama : Islam; d). Pekerjaan : ........; e). Tempat kediaman di : Jl. .....No. ...., RT. ...RW...., Kelurahan ...., Kecamatan ...., Kabupaten.............; Namun tidak mendapatkan restu dari pihak wali perempuan karena pihak wali perempuan tidak suka kepada calon suami, dikarenakan calon suami ................;
4. Bahwa, antara Pemohon dengan calon suami merasa sudah kafaah/Sekufu dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan serta semua syarat pernikahan telah terpenuhi;
5. Bahwa, pada tanggal......bulan.....tahun......calon suami Pemohon bersama keluarganya telah datang melamar kepada orang tua/keluarga Pemohon namun ayah kandung Pemohon menolak lamaran tersebut. 
6. Bahwa, sehubungan Pemohon dengan calon suami Pemohon akan segera melangsungkan pernikahan di Demak, maka Pemohon mohon agar ketua Pengadilan Agama menetapkan adhalnya wali Pemohon, dan menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan..........(tempat kediaman Pemohon ), Demak sebagai wali hakim dalam pernikahan tersebut;
7. Bahwa, Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan dalil dan alasan tersebut di atas, maka dengan ini Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Demak Cq. Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini untuk memberikan penetapan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan wali Pemohon yang bernama .............bin............ sebagai wali adhal;
3. Menunjuk Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan .............Kabupaten Demak untuk bertindak selaku wali hakim dalam perkawinan antara Pemohon (.........binti........) dengan calon suaminya yang bernama ............. bin .................;
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Atau,

Apabila majelis hakim berpendapat lain, mohon penetapan seadil-adilnya (Ex aequo et bono);

والّسلام عليكم  و رحمة اللّه  و بركاته

Hormat Pemohon,

Ttd.

ABC binti XYZ

______________

Referensi:

1. pa-demak.go.id